Üroterapi Kitabı Vaka Bazlı Yaklaşımlarla ESPU, ESPU-N, ICCS 2024 ANKA NIEUWHOF-LEPPINK, JENS LARSSON, GUNDELA HOLMDAHL, ANJU GOYAL ILLÜSTRASYONLAR: DİMME VAN DER HOUT ÇEVİRMENLERİ: M. İRFAN DÖNMEZ, İSMAİL SELVİ, TAYFUN OKTAR
1 İçindekiler Önsöz ............................................................................................................................................................................ 2 Bölüm 1. Giriş ............................................................................................................................................................ 3 1. Önsöz ................................................................................................................................................................... 3 2. Öğrenme Hedefleri ........................................................................................................................................ 5 Bölüm 2. Genel Hususlar...................................................................................................................................... 6 1. Fonksiyonel Bağırsak ve Mesane Disfonksiyonu ............................................................................... 6 2. Üroterapi ve Üroterapistler......................................................................................................................... 8 3. Ekip Yaklaşımı ................................................................................................................................................... 8 4.Değerlendirme ve Teşhis ............................................................................................................................ 10 5. Tedavi Yöntemleri......................................................................................................................................... 11 6. Tedavinin Değerlendirilmesi .................................................................................................................... 14 Bölüm 3. Olgular..................................................................................................................................................... 16 Olgu 1: Yedi Yaşındaki Bir Erkek Çocukta Kabızlık Tedavisi ............................................................ 16 Olgu 2: 9 Yaşında Bir Erkek Çocukta Aşırı Aktif Mesane ve Enürezis Tedavisi ........................ 26 Olgu 3: 10 Yaşındaki Bir Kız Çocuğunda Disfonksiyonel İşeme Tedavisi ................................... 39 Olgu 4: 14 Yaşındaki Kız Hastada Underaktif (Az aktif) Mesane Tedavisi ................................. 51 Olgu 5: 10 Yaşındaki Kız Çocukta Kıkırdama İnkontinansı ve Tedavisi ....................................... 57 Kaynaklar ................................................................................................................................................................... 66 Yararlı web siteleri .................................................................................................................................................. 71 SORUMLULUK REDDİ BEYANI .......................................................................................................................... 71
2 Önsöz Üroterapi web kitabına önsöz yazmak benim için büyük bir zevk ve onurdur. Bu kitap, ESPU Hemşireler Grubu ve Eğitim Komitesi'ne mensup yazarların çabaları sayesinde tamamen ESPU bünyesinde tasarlanmış ve gerçekleştirilmiştir. Üroterapi, fonksiyonel mesane bozukluklarının tedavisinde önemli bir tedavi yöntemi ve köşe taşıdır, ancak bu konuda özel eğitime ve motivasyona sahip, yetişmiş deneyimli personel gerektirir. Ne yazık ki, Avrupa'da bile üroterapi, uzman üroterapistlerin eksikliği ve kaynak yetersizliği nedeniyle gerekli ve arzu edildiği kadar yaygın olarak kullanılmamaktadır. Bu nedenler, bu tekniklerin ve prosedürlerin bilgisinin ve uygulamasının yaygınlaşmasına yardımcı olabileceği, ancak özellikle alt üriner sistem disfonksiyonlarının başlangıcının altında yatan fonksiyonel mekanizmaların anlaşılmasına yardımcı olacağı umuduyla bizi bu web kitabını oluşturmaya sevk etti. Bu kitap, alt üriner sistem disfonksiyonlarının tipik vakalarının tanımlanması ve tartışılmasına dayanan çok pratik bir kitaptır ve eminim ki web sitemizi kullanan üyelerimiz arasında kısa sürede popüler hale gelecektir. ESPU, bir kez daha Pediatrik Üroloji bilgisinin tüm yönlerini tanıtmaya ve yaymaya özel ilgi duyan aktif bir dernek olduğunu göstermiştir. ESPU üyeleri adına, gösterdikleri muazzam çaba ve özverili çalışmaları için yazarlara tekrar teşekkür etmek istiyorum. Emilio Merlini, FEAPU ESPU Başkanı, 2022- Eylül
3 Bölüm 1. Giriş 1. Önsöz Üroterapi, gündüz idrar kaçırma, nokturnal enürezis (uykuda idrar kaçırma), fonksiyonel kabızlık ve dışkı kaçırma (fekal inkontinans) gibi fonksiyonel mesane ve bağırsak sorunları için uygulanacak ilk basamak tedavidir. Bu tedavi non-invazivdir ve mesane-bağırsak yönetiminde yeniden eğitim ve rehabilitasyona odaklanır. Üroterapide, işeme ve bağırsak düzeninin normalleşmesi ve tekrarlanan davranışsal eğitimlerle daha ileri fonksiyonel bozukluk gelişiminin önlenmesi amaçlanır. Standart üroterapi, ailenin ve çocuğun eğitimine odaklanır ve tedavi olarak basit yaşam tarzı değişikliklerini içerir. Bu yaşam tarzı değişiklikleri, gün boyunca ne kadar sıvı içileceğini ve çocuğun ne sıklıkta idrara çıkması gerektiğini kapsar. Üroterapi ayrıca çocuğa doğru idrar yapma şeklini, yani uygun duruşu ve kasların kasılması konusunda farkındalığını öğretmeyi amaçlar. Mesane günlüğü kullanımının yanı sıra, çocuğun tedavi alıştırmalarını uyguladığı aylar süresince düzenli takipleri gerçekleştirilmesi de önemlidir. Bağırsak sorunları alt üriner sistem disfonksiyonuna neden olabilir. Mesane-bağırsak sorunları karmaşık olabilir ve nedenleri iç içe geçerek tedavi planını zorlaştırabilir. Kabızlık ve idrar yolu enfeksiyonu (İYE) gibi sorunlar tedavi planının başlangıcında ele alınmalıdır. Üroterapinin sonlanım noktası hem ebeveynlerin hem de çocuğun yaşanılan ilerlemeden yeterince memnun olduğu ve ayrıca tedaviyi veren sağlık çalışanlarının, çocuktaki mesanebağırsak fonksiyonunu etkileyebilecek herhangi bir sıvı alımı problemi olmadığına ve de işeme eğitimini yeterli biçimde öğrenildiğinden emin olduğu zaman olarak kabul edilir. Standart üroterapi işe yaramazsa, spesifik üroterapi önerilir. Spesifik üroterapi, yeterli işeme davranışını öğretmek için üç öğeyi (nasıl işeneceği, ne zaman işeneceği ve ne sıklıkta işeneceği) içeren, çocuğun yoğun bir işeme eğitiminden geçtiği bir sürece odaklanır. Spesifik üroterapi, psikolojik destek ve davranış modifikasyonu yanı sıra, idrar akım ölçümü
4 ve/veya fizyoterapi kullanımıyla da desteklenen biofeedback uygulamaları gibi multidisipliner unsurları içerir. Üroterapi bir 'uzmanlık' olarak kabul edilir ve özel eğitim almış hemşire, fizyoterapist veya psikolog gibi sağlık profesyonelleri tarafından uygulanabilir. Bu durumun etiyolojisinin multifaktöriyel olmasından sebeple, sağlık çalışanının, iç içe geçmiş somatik, psikososyal veya davranışsal sorunları olan bu çocuklara özel ilgi ve bakım sağlaması gerekmektedir. Yaşam kalitesi düşüklüğünün önemli bir göstergesi, inkontinansın şiddeti ve/veya sosyal ve duygusal sorunlar gibi bireyi olumsuz etkileyen komorbiditelerdir.4 Bu kitap, üroterapi prensiplerinin doğru bir şekilde nasıl uygulanacağına dair kanıtlanmış adımları ve stratejileri içermektedir. Klinik olgu örneklerini paylaşılarak, günlük pratikteki gerçek yaklaşımları sunmak amaçlanmıştır. Böylece, mesane ve bağırsak sorunları, bu sorunların tanısı, biofeedback, davranışsal müdahaleler ve farmakolojik tedaviyi de kapsayan tüm bu tedavi süreçleri hakkında, üroterapiyle ilgilenen hemşire ve fizyoterapistlerin temel bilgilere hâkim olabilecekleri düşünülmüştür. Bu kitaptaki beş olgunun her biri, mesane ve/veya bağırsakla ilgili bir veya birkaç yakınması olan farklı çocukların hikayesini anlatmaktadır. Olgular, kabızlık, aşırı aktif mesane, disfonksiyonel işeme, kıkırdama inkontinansı, underaktif (az aktif) mesane ve enürezis gibi farklı durumlara ve fonksiyonel mesane rahatsızlıklarına sahip okul çağındaki çocuklarla ilgili bilgilerin yanı sıra, üroterapinin değerlendirilmesi, semptomların teşhisi ve gereken tıbbi müdahalelerin çeşitli yönlerini kapsamaktadır. Kitap, mesane günlüğü, ilgili çizimler, açıklamalar ve eğitim talimatları gibi kullanılabilir materyallere ulaşabilmeyi sağlayan elektronik bağlantıları da içermektedir. Değerlendirme, teşhis ve üroterapi unsurları, klinik karar verme sürecini desteklemeye yardımcı olacak biçimde her vaka içinde vurgulanmaktadır.
5 2. Öğrenme Hedefleri Ele alınan konular: - Teşhis: Çocuğun nasıl değerlendirileceği ve gereken bakıma nasıl öncelik verileceği. Çocuğun tıbbi ve psikososyal hikayesine dayalı bir tanı/alt tanının nasıl koyulacağı. - Teşhis araçları: Üroflovmetri, mesane günlüğü, ultrasonografi ve anketlerin nasıl kullanılacağı. - Hasta eğitimi: Çocuğun ve ebeveynlerin nasıl etkili bir şekilde eğitileceği. - Hasta: Çocuğun/ebeveynin endişesinin nasıl tanınıp ele alınabileceği. Hangi soruların klinik değerlendirmede doğru tanıyı koymada yardımcı olabileceği. - İnkontinansı olan çocuklardaki davranışsal sorunlar. - Mevcut en iyi kanıtlara, profesyonel bilgiye ve çocuğun ve çevresinin değer(ler)ine ve tercihlerine dayalı bir tedavi planının nasıl oluşturulabileceği. - Üroterapötik unsurların neler olduğu ve tanıya bağlı olarak üroflovmetri, mesane günlüğü, biofeedback, pelvik taban eğitimi gibi tedavi araçlarının nasıl kullanılabileceği. - Bilişsel-davranışsal psikoterapinin, tedavi planına nasıl dahil edileceği. - Davranışsal tedavi edici teknikler: Tedavideki tuzakların ve başarının ne olduğu, çocuğun nasıl motive edilip destekleneceği. - Tedavi başarılı olmazsa, buna yol açan en belirgin nedenlerin ve sonraki tedavi adımlarının neler olduğu. - Üroterapistin rolü
6 Bölüm 2. Genel Hususlar Bu kitapta dünya çapında kabul görmüş ESPU-ICCS terminolojisi kullanılmıştır.1-4 Aşağıda bu terminoloji, teşhis yöntemleri, üroterapistin rolü ve tedavi planlarının mantığı kısaca tartışılacaktır. 1. Fonksiyonel Bağırsak ve Mesane Disfonksiyonu Mesane ve Bağırsak Disfonksiyonu (MBD), alt üriner sistem disfonksiyonu (AÜSD) ve bağırsak disfonksiyonunu kapsayan şemsiye bir terimdir. AÜSD semptomları, mesanenin depolama ve/veya işeme fazı fonksiyonları ile olan ilişkilerine göre sınıflandırılır. Alt üriner sistem semptomları (AÜSS) inkontinansla birlikte veya inkontinans olmaksızın urgency (ani başlayan ve ertelemesi zor işeme hissi) ve frequency (sık idrara çıkma) veya tekrarlayan İYE şeklinde ortaya çıkabilir. AÜSS olan çocuklarda olası tanılar aşırı aktif mesane, disfonksiyonel işeme, underaktif (az aktif) mesane, işeme ertelemesi, stres inkontinans, kıkırdama inkontinansı, vezikovajinal reflü inkontinansı ve enürezistir. Mesanenin depolama ve/veya işeme fazı fonksiyonları ile ilişkilerine göre sınıflandırılan gündüz inkontinansının çeşitli alt tipleri vardır (bkz. Tablo 1). Bu inkontinans alt tipleri için risk faktörleri genetik, demografik, çevresel, davranışsal ve fiziksel olabilir. Bu nedenle, tedavi multidisiplinerdir ve tedavinin başarılı olabilmesi için doğru tanı konulması gerekir.1,2,4-8
7 Alt tipler Semptomlar Bulgular Aşırı aktif mesane Sık tuvalet çıkma Ani sıkışma hissi İdrar kaçırma Kabızlık Enürezis (Sistometrik) detrusor aşırı aktivitesi İdrar tutma manevraları Çan şekli/kule şekli işeme paterni Kalın mesane duvarı Düşük işeme hacmi Disfonksiyonel işeme İşeme sırasında sfinkterin gevşememesi Normal işeme sıklığı İdrar kaçırma Kabızlık İYE Enürezis İşeme sonrası rezidü idrar varlığı Staccato veya kesintili işeme paterni Normal miktarda işeme Underaktif (Az aktif) mesane Düşük işeme sıklığı İdrar kaçırma Kabızlık İYE İşeme sonrası rezidü idrar varlığı Staccato veya kesintili işeme paterni Sık sık büyük hacimli boşluklar (Sistometrik) zayıf detrusor kasılmaları İşeme erteleme Düşük işeme sıklığı İdrar kaçırma Normal işeme paterni Normal sıvı alımı Genellikle davranış sorunları eşlik eder AÜSD alt tipleri; Değerlendirme ve dokümantasyon aşağıdaki parametrelere dayanmalıdır, idrar kaçırma (varlığı veya yokluğu ve sıklığı), sık tuvalete çıkma, ani sıkışma hissi, işenen hacimler, sıvı alımı, ROME- IV kriterleri.
8 2. Üroterapi ve Üroterapistler Üroterapi (mesane eğitimi) tüm fonksiyonel inkontinans tipleri için ilk basamak tedavidir. Mesane-sfinkter ünitesinin dolum ve işeme fonksiyonundaki düzeltilebilir problemleri düzeltmeyi amaçlayan, mesanenin yeniden eğitimi veya rehabilitasyonu olarak tanımlanabilir. Kabızlık, idrar yolu enfeksiyonları ve davranış problemleri gibi komorbid problemler üroterapi sırasında değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir. Komorbiditeler ve şiddetli mesane aşırı aktivitesi için ilaç tedavisi gerekebilir. Çocuklarda inkontinans tedavisi genellikle karmaşıktır ve zaman ile sabır gerektirir. Üroterapist, (ICCS tanımına göre) psikoloji, hemşirelik, fizyoterapi alanında tıbbi geçmişi olan, uzmanlıklarını özel eğitimle elde etmiş çocuk kontinans hemşireleri/uzman hemşireleri, çocuk (pelvik taban) fizyoterapistleri ve psikologların yer aldığı sağlık profesyonelleri için kullanılan bir terimdir. Üroterapist, gastrointestinal ve ürogenital sistemin anatomisi, fizyolojisi ve patofizyolojisi hakkında bilgi sahibi olmalıdır. Buna ek olarak, üroterapist çocuklarda psikolojik ve davranışsal değerlendirmeleri anlamalı ve böylece inkontinan çocuğun sorununu analiz edebilmeli ve çözüme yönelik modifikasyonlar önerebilmelidir.6 3. Ekip Yaklaşımı Mesane ve bağırsak sorunları olan çocukların tedavisi bir ekip işidir. Bu nedenle, yaklaşım her zaman multidisipliner olmalıdır. Her sağlık hizmeti sağlayıcısı inkontinans değerlendirmesini, davranışsal komorbiditelerin ilk taramasını, çocuğun/ailenin eğitimini ve uygun işeme/bağırsak düzeninin öğretilmesini sağlayabilir. Ancak, ortak uzmanlık alanlarına ve disipline özgü uzmanlığa ihtiyaç vardır.
9 Üroterapistlerin rolü Üroterapi özellikle üroterapistin bir tedavi planı yapması ve tedavi sırasında çocuğa ve ebeveynlere danışmanlık yapması ile sağlanır. Üroterapistler beceri öğretir ve davranış kalıplarını değiştirmek için tavsiyelerde bulunur; bu nedenle, çocuğa koçluk yapabilmeli ve çocuk ile ebeveynlerle sık ve iyi iletişim kurabilmelidir. Bazı durumlarda, üroterapist tedaviye ara verme cesaretine sahip olmalıdır. İyi sonuçlar alınmadan devam eden tedavi, çocuklarda ve ebeveynlerde hayal kırıklığına ve motivasyon kaybına neden olabilir. Fizyoterapistlerin rolü Fizyoterapistler, kas disfonksiyonunu değerlendirmede, defekasyonu kolaylaştırmak ve disfonksiyonel işemeyi tedavi etmek için gerekli olan pelvik taban kaslarını gevşetme, güçlendirme veya dayanıklılık kazandırma gibi egzersizleri düzenleme konusunda donanımlıdırlar. Fizyoterapist kas-iskelet sistemi değerlendirmesine ve hareket analizine katkıda bulunur. Fizyoterapistler pelvik taban ve abdominal kas fonksiyonunun değerlendirilmesi için abdominal ve perineal ultrasonografi kullanabilir, biofeedback uygulamalarını yapabilir. Klinisyenlerin rolü Klinisyen (ürolog/çocuk doktoru) çocuğun semptomlarını, tıbbi geçmişini değerlendirip fizik muayeneyi yaparak nörojenik ve anatomik sorunları dışlayacaktır. Tıbbi ekip, üroterapinin başarısız olması durumunda ilaç tedavisi düzenlemeye ve/veya invaziv ürodinamik inceleme ya da sistoskopi gibi ileri tetkiklerin yapılmasına karar verebilir. Psikologların rolü İnkontinans çok çeşitli psikolojik semptomlar ve rahatsızlıklarla ilişkili olabilir. CBCL (Çocuk Davranışlarını Değerlendirme Ölçeği) veya SDQ (Güçler ve Güçlükler Anketi) gibi davranış anketleri duygusal ve davranışsal sorunlara işaret ediyorsa, tam bir psikiyatrik/psikolojik değerlendirme ve tedavi gereklidir. Ayrıca tedavi davranış sorunları, anksiyete veya depresyon gibi nedenlerle başarısız olduğunda, bir psikoloğun tavsiyesine başvurmak faydalı olacaktır.20
10 4.Değerlendirme ve Teşhis Tanı, öykü, fizik muayene, üroflovmetri, non-invaziv ultrasonografi ve işeme/bağırsak günlüklerine dayanarak konulabilir. İşeme bozukluğu semptom skoru (İBSS), tedavi sürecini değerlendirmek ve izlemek için en yaygın kullanılan araçtır. Davranış anketleri ve yaşam kalitesi anketleri çocukların işlevselliğini değerlendirmede kullanılan önemli araçlardır.1,8 Bir üroterapistin görevi, bir çocuğun problemini, problemin ciddiyetini, yaşam kalitesi üzerindeki etkisini ve tedavi için motivasyonunu değerlendirmek ve hangi adımların (sırasıyla) veya üroterapi unsurlarının gerekli olduğuna karar vermektir. Üroterapide eleştirel düşünme çok önemlidir ve aşağıdaki üç soru başlangıçta sorulmalı ve tedavi sırasında yeniden değerlendirilmelidir: 1. Net bir teşhis var mı ve hangi inkontinans alt tipi mevcut? Doğru tedaviye başlamak için doğru teşhis önemlidir. İyi bir teşhis konulmasındaki temel yöntem, öncelikle sık idrara çıkma, ani sıkışma ve inkontinansın ne zaman ve nasıl ortaya çıktığı, çocuğun mesane sorunlarıyla başa çıkma yolları, ateşli idrar yolu enfeksiyonu öyküsü ve tuvalet pozisyonunu içeren kapsamlı bir işeme anamnezidir. Roma IV kriterlerine odaklanan dışkılama öyküsü de kabızlık değerlendirmesi için önemlidir. 2. Çocuğun sorunu için tercih edilen tedavi üroterapi midir? Mesane eğitimine başlamadan önce, inkontinansın anatomik ve nörolojik nedenleri dışlanmalıdır. Tedavi öncelikle varsa idrar yolu enfeksiyonlarını, ardından yine varsa bağırsak disfonksiyonunu, daha sonra gündüz inkontinansını ve son olarak da gece yatak ıslatmayı ele almalıdır. 3. Çocuğun gelişimi, olgunluğu ve sosyal çevresi bu tedaviyi almaya uygun mu? Psikososyal değerlendirme, çocuğun kendi mesane-bağırsak sorunlarını anlaması ve uygulanacak tedavinin mantığını kavraması için yeterli psikolojik olgunluğa ve motivasyona sahip olup olmadığına karar vermek için önemlidir. Tedavi, çocuğun işeme-bağırsak davranışında değişiklikler yapmasını gerektirir. Bu nedenle çocuk bu uygulamaya devam etmek için gereken disiplin ve motivasyona sahip olmalı ve aile de bu süreçte çocuğu
11 destekleyebilmelidir. 6 yaşın altındaki çocuklar yeterli vücut farkındalığına veya kendini ifade etme ve disipline etme becerisine sahip değildir. Bu nedenle, 6 yaşın altındaki çocuklar yoğun üroterapi almamalıdır. Bununla birlikte, ebeveynlere çocuklarını nasıl destekleyeceklerini açıklamak daha önem taşımaktadır. Taşınma, okul değişikliği veya ailede yeni bir bebeğin doğması gibi önemli olaylar tedavinin başlamasını ertelemek için geçerli nedenler olabilir. Aile içindeki etkileşim sorunları da tedavi sonuçları üzerinde olumsuz bir etkiye sahip olabilir. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu gibi davranışsal ve duygusal bozukluklar, fonksiyonel inkontinansı olan çocuklarda daha sık görülür. Bu gerçeği göz önünde bulundurmak oldukça önemlidir. Endişeye neden olacak bir durum varsa, çocuğun davranışları hakkında bilgi toplamak için Çocuk Davranışlarını Değerlendirme Ölçeği (CBCL) (bkz. www.aseba.org) veya Güçler ve Güçlükler Anketi (SDQ) (bkz. www.sdqinfo.org/a0.html) gibi anketlerin kullanılması önerilir. Davranış sorunları tedaviyi engeller ve olumlu sonuçların elde edilebilmesini zorlaştırır.18-20 Bu üç öğenin her birine ayrı ayrı bakmak faydalı olacaktır, ancak bu unsurların birbiriyle ilişkili olduğunu unutmamak da mühimdir. 5. Tedavi Yöntemleri Kabızlık için tuvalet eğitimi Gündüz inkontinansı tedavi edilmeden önce kabızlık ele alınmalıdır. Fekal impaksiyon (rektumun kaka ile dolu olması) mesane boynu ve üretra üzerinde baskıya neden olarak AÜSS'ye katkıda bulunuyor olabilir. Tedavi, düzenli tuvalet programı ve laksatifleri içeren ilaç tedavisi ile sağlıklı yaşam tarzı önerilerinden oluşur.1,4,14 Tuvalet programı: Çocuğa yemeklerden beş dakika sonra tuvalete giderek (gastrokolik refleksten faydalanmak için) defekasyonu denemesi önerilir. Çocuk, ayakları yere sağlam basacak şekilde aktif olarak ıkınmaya teşvik edilmeli veya gerekirse bir tabureden destek almalıdır. Amaç kalça eklemini 90 derecenin üzerinde bükerek anorektal açının düzleşmesini sağlamak ve böylece defekasyonu kolaylaştırmaktır. Çocuk buna aktif olarak
12 katılmalı ve o esnada dikkatini dağıtacak aktivitelerden (örneğin, kitap okuma) kaçınmalıdır. Tuvalet düzeninin etkisini optimize etmek için çocuğa belirli bir görev vermek iyi olur. Örneğin, çocuklardan aktif olarak karınlarını kasarak on kez ıkınmaları ve bir süre tutmaları, sonra karınlarını gevşetmeleri ve sonra tekrar on kez ıkınmaları istenebilir. Sonuçlar bir dışkılama günlüğüne kaydedilir ve tuvalet oturuşu sırasında spontane defekasyon ile planlı defekasyon arasında ayrım yapılır. Bu, çocuğun ani sıkışma hissini yeniden öğrenmesine yardımcı olacaktır. Günlük tedavinin ilerleyişi hakkında bir fikir verirken, çocuk ve ebeveynler üzerinde motive edici bir etkiye sahip olacaktır. Bunu yaparken, aynı zamanda tedaviye uyum konusunda da yardımcı olur. Çok genişlemiş bir rektuma sahip olan ve doluluk hissi olmayan bazı çocukların, tuvalet düzenini başlatmak için irrigasyon veya lavmanlarla boşaltma gereksinimi olacaktır. Standart üroterapi Standart üroterapi, klinik değerlendirmeyi (işeme sıklıkları, işeme hacimleri ve inkontinans epizotlarının mesane günlüğüne kaydedilmesi), işeme alışkanlık eğitimini, davranış değişikliği talimatlarını, sıvı alımına ilişkin yaşam tarzı önerilerini ve çocuklarla ebeveynlerini süreçle ilgili desteklemeyi içeren kombine bir yöntemdir.4,5,6 1. Üroterapinin önemli bir parçası, ebeveynlere ve çocuklara etiyoloji, prevalans ve patofizyoloji ile ilgili detaylı açıklamalar sağlamaktır. Bu, ebeveynlere güven verecek ve çocuğun alt ıslatma kazalarının nedenlerini ve tedavinin mantığını anlamalarına yardımcı olacaktır. Bu da tedaviye uyumu artıracaktır. 2. Uygun sıvı alımı ve gün içinde düzenli işeme konusunda öneriler verilir. Çocuk günde yedi kez tuvalete gitmeye ve yedi bardak su içmeye teşvik edilir. 3. Tuvalete doğru oturma pozisyonu açıklanır. Ayaklar yere kolayca değmiyorsa ayak desteği için bir basamaklı tabure kullanılması tavsiye edilir. Ayrıca, çocuklara işerken karınlarını gevşetmeleri öğretilir. 4. Takip ve motivasyonun yanı sıra çocuğa ve ebeveynlere tedavinin ilerleyişi, tedaviye uyum ve süreklilik hakkında fikir vermesi için bir mesane günlüğü tutulmalıdır.
13 Üroterapinin unsurları tanıtıldıktan sonra, çocuk en fazla üç ay boyunca evde pratik (alıştırma) yapar. Bu uygulama dönemi boyunca yüz yüze, telefonla ve/veya görüntülü olarak yapılabilen takipler sırasında gerekli danışmanlık verilir. Spesifik üroterapi Standart üroterapinin sonuçları tatmin edici olmadığında, AÜSD'nin belirli alt tipleri için spesifik üroterapi önerilmektedir. Spesifik üroterapi multidisiplinerdir ve psikolojik destek ve davranış modifikasyonu, biofeedback, fizyoterapi, alarm eğitimi ve nöromodülasyon gibi spesifik girişimleri içerir. Eğer endike ise farmakoterapi ile kombine edilebilir.5-8 Biofeedback, spesifik üroterapinin önemli bir bileşenidir. Pelvik taban kasları/üretral sfinkter hareketleri hakkında bilgi sağlayan enstrümanlar kullanılarak, çocuğun bu kas/sfinkter hareketleriyle ilgili farkındalık kazanması ve istemli kontrolünün artırılması hedeflenmektedir. Görsel veya işitsel geri bildirim kullanılabilir ve bu, terapistin koçluğu ve teşvikiyle birlikte çocuğun motor kontrolünü gelişmesini sağlar. Gerçek zamanlı üroflovmetri, ultrasonografi ve/veya elektromiyografi (EMG) kullanarak çocuğa mesanesinin ne zaman boş olduğunu göstermeyi de içerir. - Gerçek zamanlı üroflovmetri: Bu yöntemde çocuk işeme sırasında akış eğrisini gözlemleyebilir. Çocuğa yanlış idrar yaptığında bunu fark etmesi öğretilerek ve sürekli, çan şeklinde bir işeme eğrisi elde edene kadar rahat bir duruşla (gevşemiş pelvik taban) denemeye devam etmesi söylenir. - İdrar yaptıktan sonra mesanenin boş olup olmadığını kontrol etmek için ultrasonografi kullanılabilir ve bu ölçüm çocuğa işeme performansı hakkında geri bildirim verir. - Buna ek olarak, eğitimli ve deneyimli fizyoterapistler/üroterapistler abdominal veya perineal ultrasonografi yapabilir, bu da çocuğa pelvik taban kaslarının aktivitesi ve pelvik tabanı kasıp gevşettiğinde bu hareketlerin mesane boynu üzerindeki etkisi hakkında doğrudan geri bildirim sağlar.5,6 - Elektromiyografi, işeme sırasında pelvik tabanın kullanımı hakkında ek bilgi sağlar; bu, çocuğun pelvik taban kaslarını istediği zaman nasıl kasacağını ve gevşeteceğini öğrenmesine yardımcı olacaktır.
14 Pelvik taban kas eğitimi Pelvik taban kas farkındalığı, progresif gevşeme, oturma topu çalışması ve bilinen sinerjik modeller gibi teknikler kullanılarak tüm vücut yaklaşımı yoluyla öğretilebilir. İşeme esnasındaki pelvik taban kas aktivitesi, disfonksiyonel işemenin bir belirtisidir. Genellikle uzamış işeme süresi ve tam olmayan mesane boşalmasına eşlik eden staccato veya kesintili akış paterni ile karakterizedir. Pelvik taban kas eğitiminde amaç, çocuğun gevşeme hissini içselleştirmesi ve doğru şekilde uygulamak için yeterli farkındalığa sahip olarak, bunu işemenin başlatılması sırasında ve işeme boyunca uygulamasıdır. Bir çocuğa pelvik taban kas farkındalığının nasıl öğretileceği, o çocuğun yaş, sensorimotor farkındalık ve bilişsel yetenek dahil olmak üzere birçok faktöre göre değişen motor öğrenme durumuna bağlıdır. Sadece pelvik kas eğitiminin kontinansı sağlamak için tek başına yeterli olmayabileceği unutulmamalıdır. Spesifik üroterapi, davranışsal modifikasyon ve sık takip gibi unsurların kombinasyonu son derece önemlidir.6-8 Üroterapinin temel öğrenme unsurları Temelde çocuklar nasıl, ne zaman ve ne sıklıkta işeyeceklerini öğrenirler. Optimum eğitim sonuçlarına ulaşmak için, bu üç öğrenme unsuru birlikte tekrar tekrar uygulanmalıdır. 6. Tedavinin Değerlendirilmesi Tedavi sonuçları ICCS kriterlerine göre objektif olarak değerlendirilebilir: yanıt yok (semptomlarda %0-49 azalma), kısmi yanıt (semptomlarda %50-99 azalma) ve tam yanıt (%100 iyileşme). Bununla birlikte, tedavi başarısı, çocuğun ve ebeveynlerin sonuçlardan ne ölçüde memnun olduklarına göre de belirlenir. Memnuniyet ve iyileşen yaşam kalitesi, optimal sonuçlar için ısrarla çabalamak yerine tedaviyi sonlandırmak için bir sebep olabilir. Üroterapi başarısız olduğunda, üroterapistin nedenini açıklayabilmesi önemlidir. Altta yatan tıbbi bir durum başarısızlığı açıklayabilir. Ek fizik muayene ve invaziv ürodinami yapılarak
15 başlangıçta konulan tanının doğru olup olmadığının yeniden değerlendirilmesi tavsiye edilebilir.1-4 Çocuklar yeterince olgunlaşmamış olduklarından, üroterapiyi anlamak ve tamamlamak için bilişsel becerilere veya motor yeteneklere sahip olmayabilirler. Boşanma gibi sorunlu bir aile durumu başarısızlık nedeni olabilir. Başarısızlık, bazen aileyle bir uyum ve çalışma ilişkisi kuramamaktan kaynaklanabilir. O zaman bir meslektaşınızdan görevi devralmasını ve eğitime devam etmesini istemek faydalı olabilir. Bazen de daha fazla psikolojik desteğe ihtiyaç duyulabilir. Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu gibi eşlik eden davranış sorunları olan çocuklar da talimatları anlamakta ve takip etmekte zorlanabilirler.
16 Bölüm 3. Olgular Olgu 1: Yedi Yaşındaki Bir Erkek Çocukta Kabızlık Tedavisi Hedefler: Bu bölümü tamamladıktan sonra şunları yapabileceksiniz: Gastrokolik sistemin temel anatomi ve fizyolojisini anlamak ve bunu hasta ve ailelerine açıklayabilmek Kabızlık ve fekal inkontinans meydana geldiğinde, bunun hasta ve aile üzerindeki etkisini anlamak Çocuklarda fonksiyonel kabızlık semptomlarını bilmek Kabızlığın hem temel değerlendirmesi hem de tedavisi hakkında bilgi sahibi olmak Kabızlığın ilaç dışı ve farmakolojik tedavileri hakkında bilgi edinmek Anahtar Kelimeler: Kabızlık, bağırsak günlüğü, Roma IV kriterleri, tuvalet eğitimi, ultrasonografi Hikâye; Poliklinikten yönlendirilen Can 7 yaşında, boyu ve kilosu normal sınırlarda olan bir erkek çocuktur. Son birkaç yıldır haftada 1-2 kez dışkı kaçırma sorunu yaşamaktadır. Haftada 4-7 kez defekasyon için tuvalete gitmekte olup Bristol dışkı skalasına göre dışkı kıvamı 3-5 arasındadır. Okul tuvaletlerini kullanmayı sevmediğini ve okuldayken tuvalete gitmekten kaçındığını ifade ediyor. Dışkısı tuvaleti tıkayacak derecede büyük, ancak defekasyon esnasında dışkısı acı vermiyor ve sert değil. İdrar kaçırma, ani sıkışma veya mesaneyi boşaltmayla ilgili herhangi bir sorun olmaksızın günde 3-4 kez idrar yapıyor ve uykuda idrar kaçırması yok. Çeşitli türde yiyecekler tüketiyor,
17 düzenli bir kahvaltı, öğle ve akşam yemeği alışkanlığı mevcut. Günde 3-4 bardak su veya süt içiyor. Abdominal ultrasonografide, çapı 3,7 cm'yi bulan genişlemiş bir rektum gözükmekte ve bu durumda kaka yapma dürtüsü hissetmiyor. Karnı yumuşak ve hassasiyet saptanmıyor, ancak sol alt kadranda bir miktar dışkı hissedilebiliyor. Ev ve Okul Hayatı Ebeveynleri boşanmış ve her iki ebeveynle birer hafta yaşıyor. 3 ve 5 yaşlarında olan iki küçük kardeşi var. Okuldaki ilk yılında ve arkadaşlarıyla internet üzerinden video oyunları oynamayı çok seviyor ► Bulgular: Bulgular/sorunlar nelerdir? Roma IV kriterleri kullanıldığında, fonksiyonel kabızlık belirtileri vardır. o Haftada en az bir kez kaka kaçırma o Okulda dışkısını tutma o Bazen tuvaleti tıkayacak boyutta büyük dışkı o Kaka yapma ihtiyacı hissettirmeyen, 3 cm'nin üzerinde genişlemiş rektum çapı Günlük yaşamındaki sorunlar; Okulda tuvalete gitmemek Bilgisayar başında çok zaman geçirmek İki ebeveynin farklı yaklaşımları (rutinlerin sürdürülmesini zorlaştırabilir) Ebeveynler kaka kaçırması için onu suçlayarak bunu önlemek için tuvalete gitmesini ve tembellik etmemesini söylemektedir. Roma IV kriterleri: İrritabl bağırsak sendromu tanısı için kriterlerin olmadığı, en az 1 ay boyunca haftada en az bir kez aşağıdakilerden iki veya daha fazlasının meydana gelmesini içermelidir: Gelişim yaşı en az 4 olan bir çocukta haftada iki veya daha az defekasyon Haftada en az bir fekal inkontinans epizodu Pelvik tabanı kasten kasarak dışılamamak veya istemli dışkı tutma öyküsü Ağrılı veya sert bağırsak hareketleri öyküsü Rektumda büyük bir dışkı kitlesinin varlığı Tuvaleti tıkayabilecek büyük çalı dışkı öyküsü Uygun değerlendirmeden sora semptomların başka bir tıbbi durumla tam olarak açılanamaması
18 Değerlendirme ve katılım aşaması: ► Yardım talebi, Dışkı kaçırma nedeniyle poliklinikten sevk edilmiştir. ► Doğru teşhis, Normal boy ve kiloya sahip olması ve daha önceki bağırsak alışkanlıklarının normal olması, kabızlık sorununa neden olan herhangi bir fiziksel hastalığı olmadığını düşündürmektedir. Vücut görünümünün normal olduğundan ve cinsel istismar şüphesi uyandıran herhangi bir yara izi veya ezik olmadığından emin olmak için bel, genital bölge ve anüsü en az bir kez muayene etmek gereklidir. Bu değerlendirme, hekim tarafından yapılmış olabilir, ancak bu poliklinik şartlarında her zaman mümkün olmayabilir. Roma IV kriterlerinin kullanılması, altı kriterden dördünü karşılayan fonksiyonel kabızlığın doğru teşhis edilmesine olanak verir.4,14 Çocuğun dışkılama tipini sorgulamak için Bladder and Bowel Diary (Mesane ve Bağırsak Günlüğü) ve British Stool Scale (British Dışkı Ölçeğini) kullanılmalıdır. ► Tedavi hedefleri, Kaka kaçırmayı durdurmak Dışkı tutma davranışını bıraktırmak İyi bağırsak alışkanlıkları oluşturmak ► Tedavi planı ESPGHAN (Avrupa Pediatrik Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Derneği) 2014 yılı kılavuzuna göre,14 tedavinin üç ana adımı vardır; eski dışkının boşaltılması, nüksü önlemek ve kaka yapmayı keyifli hale getirmek için bağırsak yumuşatıcılarla uzun süreli tedavi vermek ve son olarak da her gün düzenli tuvalete gitme alışkanlığı kazandıracak bir tuvalet düzeni.
19 Tedavi aşaması: ► Psikolojik eğitim/öneriler Ebeveynlere ve çocuğa kabızlığın etiyolojisi, prevalansı ve patofizyolojisi hakkında yeterli açıklama yapmak önemlidir. Bunu yaparken, fekal inkontinansın kasıtlı olarak meydana gelmediğini çizimlerle göstermek faydalı olabilir. Çocuğa ve ebeveyne kabızlık belirtilerini ve bunun rektumun işlevini ve normal dışkılama düzenini nasıl etkilediğini açıklamak mühimdir. Bu açıklamalar, anatomik modeller ve çocuklara yönelik kısa filmler kullanılarak, küçük çocuklar için bile anlaşılır hale getirilebilir. Bunun için dışkı fabrikasını kullanılabilir. POO factory Örneğin, bir anatomi modeli üzerinde rektumun normal işlevini, çocuğun kaka yapma zamanı geldiğinde vücudunda nasıl sinyaller oluştuğunu ve bu esnada neler hissettiğini göstererek başlamak iyi bir seçenektir. Ardından farklı bulguları, bunların rektumun işlevi için ne anlama geldiğini ve bunun çocuğu nasıl etkilediğini açıklanır. Bu, ilaç tedavisi ve düzenli dışkılama alışkanlığı sağlamak için mücadele eden aile için tedaviye uyumu sağlama açısından hayati önem taşımaktadır. Dışkılama sinyali hakkında açıklama yapınca, çocuk kaka yapma isteği hissettiğinde tuvalete gitmesinin neden önemli olduğunu anlayabilir. Ebeveynler çocuğu cezalandırmak yerine, ona olumlu yaklaşmaya teşvik edilmelidir. Ayrıca kabızlığın doğası gereği tekrarlayan bir durum olduğu, yani sıklıkla iyi ve kötü dönemlerin eşlik ettiği de açıklanmalıdır. Buna ek olarak, normal sıvı ve lifli gıda alımına ilişkin diyet tavsiyeleri verilmelidir. ► İlaç tedavisi Eski (impakte) dışkının elimine edilmesi En az 4 gün üst üste günde bir kez lavman veya 4-6 gün boyunca yüksek doz Polietilen glikol (PEG veya Macrogol) kullanılması önerilir. ESPGHAN kılavuzlarına göre doz 1-1,5 g/kg/gündür. Örneğin, 20 kg'lık bir çocuk günde 3-4 poşet kullanır.
20 Lavman genellikle hızlı ve doğrudan bir etki yapar, ancak dezavantajı rektal yoldan verilmesi gerekliliğidir. Bu uygulama bazı çocuklar ve ebeveynler için rahatsız edici olabilir. Polietilen glikol ağızdan verilirken dezavantajı en az dört gün üst üste verilmesi gerekliliği ve tedavi başlarında kaka kaçırma riskini artırmasıdır. Kabızlık ve/veya kaka kaçırma geri gelirse bu tedavi tekrarlanabilir. Bu durum tedavinin başlangıcında nadir değildir. ► İdame tedavisi Polietilen glikolün idame dozu, impakte dışkını elimine edildiği zaman verilenden daha düşüktür. Dozun dışkıyı yumuşak hale getirmek için yeterli olması gerekir, ancak elbette ideal dozun ne kadar olması gerektiği konusunda bireysel farklılıklar vardır. Aile, çocukları için uygun dozu belirlerken Bristol dışkı ölçeğini kullanabilir. Tedavinin amacı çocuğun her gün veya gün aşırı yumuşak kaka yapmasıdır. Polietilen glikol doğru miktarda su ile karıştırılmalıdır. Suyun kolonda tutulmasını sağlayarak etki eder. Eğer çocuk Polietilen glikol almakta zorlanıyorsa, limonata veya meyve suyu ile karıştırılarak verilebilir. Sabah veya akşam alınabilir. Ailenin tedavideki nükslere karşı dikkatli olması gerekir. Bunun belirtileri kaka kaçırma veya seyrek dışkılama olabilir. Bu olduğunda, tedavinin 1-2 gün boyunca lavmanla devam etmesi veya 2-3 gün boyunca Makrogol dozunu artırılması gerekir. Polietilen glikol ile tedavinin en az 3-6 ay (çoğu kez daha uzun süre) devam ettirilmesi gerekir. Polietilen glikol dozu düşürülmeden ve nihayetinde sonlandırılmadan önce çocuğun birkaç ay boyunca dışkı tutma davranışı olmadan düzenli bir bağırsak alışkanlığına sahip olduğunun gözlenmesi gerekir. Kaka kaçırma ile ilgili tekrarlayan sorunlar ortaya çıkar veya çocuk seyrek kaka yapmaya başlarsa, tedavinin yeniden başlanması gerekir.
21 ► Üroterapötik müdahaleler Tedavinin üçüncü kısmı, günde 1-3 kez, yemeklerden sonra düzenli olarak tuvalete gitmektir. Bu, gastrokolik refleksi kullanmak ve bir bağırsak alışkanlığı oluşturmak için yapılır. Yemekten sonra 5-10 dakika tuvalete oturmak düzenli dışkı yapma olasılığını artırır. Tuvalette nasıl oturulacağı da önemlidir ve bu çocuklar arasında oldukça farklılık gösterebilir. Kötü oturma pozisyonu (pantolon çok yukarıda, bacaklar yeterince açık olmadan, çok fazla öne eğilerek vb.) çocuğun etkili bir şekilde kaka yapmasını zorlaştırabilir. Pantolon dizlerin altına indirilmiş, bacaklar açık ve ayaklar yerde veya bir basamak üzerinde olacak şekilde oturulduğunda, pelvik taban düzgün bir şekilde gevşeyerek defekasyonun daha rahat ve etkili biçimde yapılması sağlanır. Çocuğun kakasını nasıl dışarı ittiğini değerlendirmek de önemlidir. Çocuk ıkınırken karnını içeri doğru çekiyorsa, pelvik tabanını sıkılaştırır ve kakanın dışarı çıkmasını engeller. Eğer ıkınırken karnını dışarı doğru iterse pelvik tabanı gevşer ve kaka daha kolay dışarı çıkar. ESPGHAN kılavuzuna göre, yemek konusunda önerilen 3 tavsiye vardır: Kahvaltı, öğle ve akşam yemekleri düzenli olarak yenmelidir. Gastrokolik refleksi aktive etmenin en iyi yolu budur. Çok fazla ekmek ve makarna yenmemelidir. Kakanın yumuşak olması için yeterli su tüketmek gerekir ve çocuklar bu miktarda suyu içmekte zorlanabilir. Günde 6-8 bardak su içilmelidir. Daha fazla sıvı alımının kabızlığı çözebileceğine dair bir kanıt yoktur, ancak çocuk daha az içerse bu kakanın yumuşaklığını etkileyebilir. Çocuk boş zamanlarında aktif olmaya teşvik edilmelidir, sürekli hareketsiz (video oyunları oynamak gibi) durmamalıdır.
22 ► Uygulama Tedavi sırasında çocuğu destekleyin, çocuğun pratik yapması gerektiğini anlamasına yardımcı olun. Önerilerin net olması ve bir bağırsak günlüğü kullanılması çocuğun motivasyonunu korumasına yardımcı olur. Tuvalet eğitiminin amacı, çocuğun kaka yapma dürtüsünü tanımayı öğrenmesi, zamanında tuvalete gitmesi ve bunu ertelememesi gerektiğini anlamasıdır.
23 Tuvalet eğitimi talimatları Düzenli olarak kaka yapmak ve bağırsaklarınızı düzgün bir şekilde boşaltmak için evde pratik yapın. Her yemekten sonra 5 dakika tuvalette oturarak kaka yapmaya çalışın. Biz buna "tuvalet oturuşu" diyoruz. Kaka yapmaya konsantre olun. Bu yüzden yanınıza bir kitap ya da oyun almayın. Kaka yapmayı başardığınızda, elbette tuvaletten daha erken çıkabilirsiniz Tuvalet oturuşu için egzersiz programı şu şekildedir: Adım 1: Günde 3 kez tuvalet oturuşu: her yemekten sonra Adım 2: Günde 2 kez tuvalet oturuşu: sabah ve akşam yemeklerden sonra Adım 3: Günde 1 tuvalet oturuşu: akşam yemeklerden sonra Adım 4: O gün kaka yapmadıysanız akşam tuvalet oturuşu BOWEL training diary (BAĞIRSAK eğitimi günlüğü) Önemli! Arada kaka yapma ihtiyacı hissederseniz elbette hemen tuvalete gideceksiniz. Kendi kendinize ne kadar sık kaka yaparsanız, bir sonraki adıma o kadar hızlı geçebilirsiniz. Tuvalette Oturma Pozisyonu Tuvalete düzgün bir şekilde oturmanız önemlidir. Ayaklarınız yerde düz durmalıdır. Eğer yapamıyorsanız, ayaklarınızın altına bir tahta veya tabure kullanın. Biraz öne doğru eğilerek dik oturun. Kakanın dışarı çıkması için karnınızla biraz itin. Yaşam tarzı tavsiyeleri Yeterli miktarda lifli gıda tüketin (tam buğday unlu/kepekli ekmek, sebze ve meyve). Günde yaklaşık 1,5 - 2 litre, yani 6-8 bardak su için ve kaka yapmayı kolaylaştırmak için her gün yarım saat egzersiz yapın.
24 ► Değişiklik Tedavi planına karar verirken ailenin bu plana uyma becerilerini değerlendirmek önemlidir. Aile lavmanları yapabilir mi, çocuğa düzenli olarak Macrogol verebilir mi ve yemeklerden sonra çocuğun düzenli olarak tuvalete gitmesini sağlayabilir mi?14 Ebeveynler boşanmışsa; ebeveynler arasındaki ilişkinin nasıl olduğu ve çocuk için düzenlemelerin nasıl kararlaştırılacağı önemlidir. Velayet kime ait? Çocuk her bir ebeveynle ne kadar zaman geçiriyor? gibi durumları değerlendirmek gereklidir. Ebeveynlerin iletişimi zayıfsa, kliniğe ziyarete gelemeyebilecek diğer ebeveyne bilgi verilmelidir. Anne-baba arasındaki çatışma sebebiyle çocuğun tedavisi açısından için bir endişe varsa, aileye yardım etmek için sosyal hizmetler devreye girebilir. Okul öğretmenlerinin tedaviye dahil olması gerekiyor mu? Çoğu durumda çocuğun düzenli tuvalete gitme programını okuldayken sürdürmesi zordur, ancak kaka kaçırma okuldayken meydana gelirse bu gerekli olabilir. Öğretmenlerin bilgilendirilmesi gerekir, böylece kaka kaçırma durumunda çocuğun kıyafetlerini değiştirmesine yardımcı olabilirler. ► Değerlendirme (tedavi planını ayarlayın) İlk randevudan sonra aileyle iletişim içinde olmak ve onları desteklemek, tedavinin nasıl gittiğini kontrol etmek için oldukça önem taşır. Tedavinin zorlukları nedeniyle ailenin uygulamaları istenildiği gibi yapamaması riski vardır. Telefon veya video aracılığıyla kurulan iletişim sayesinde, aile tedaviye devam etmek için desteklenebilir ve motive edilebilir. Bir poliklinik ziyaretinde, semptomların yeniden değerlendirilmesi tedavinin nasıl işlediğine dair bir ipucu verir. Roma IV kriterleri tekrar kullanılmalı ve daha iyiye doğru herhangi bir değişiklik olup olmadığına bakılmalıdır. Başarı varsa, çocuğun kaka yapma ihtiyacının olmadığı bir anda, rektumun ultrasonografik genişliğinin 3 cm'nin altında olması boş bir rektumun göstergesidir. Tedavi beklenen etkiyi yarattı mı? Defekasyon düzeni değişti mi ve kaka kaçırma durdu mu? soruları sorulmalıdır.
25 Kaka kaçırma düzelir ancak daha sonra geri gelirse, kabızlıkta bir nüksetme durumu olabilir. Sert dışkıyı boşaltmak için bir tur daha aynı tedaviyi uygulamak gerekebilir ve bu ne yazık ki hastalarda nadir rastlanan bir durum değildir. Tuvalet rutini işe yarıyor mu? Kabızlığın agresif tedavisine rağmen kaka kaçırma durmazsa, bir süre transanal irrigasyona (TAİ) ihtiyaç duyulabilir. Her gün veya gün aşırı, bir irrigasyon seti aracılığıyla kolona rektal yoldan su verildiğinde bağırsak daha iyi boşalır ve normal bir dışkılama düzeni desteklenmiş olur. Hasta, kaka kaçırmadan kurtulma veya iyileşmek için daha iyi bir şansa sahip olur. TAİ, bazı hastalar ve ebeveynler için sıkıntılı olabilen invaziv bir tedavidir, ancak kaka kaçırmadan rahatsız oluyorlarsa, genellikle bu uygulamaya bir şans vermeye daha olumlu bakmaktadırlar. Tedavinin bitiş aşaması Tedavi, günlük kaka yapılması ve kaka kaçırma olmadan en az 3-6 aylık bir süre boyunca iyi bağırsak alışkanlıkları elde edildiğinde yavaşça azaltılabilir. Çocuk kendi kendine düzenli olarak kaka yapmaya başladıysa, o günlerde yemeklerden sonraki tuvalete gitme rutinleri atlanabilir. Makrogol dozu kademeli olarak, örneğin haftada bir kez ¼ doz şeklinde azaltılabilir. Bazı ailelerin daha yavaş gitmek isteyebilecekleri akılda tutulmalıdır. Çocukta TAİ uygulanıyorsa, irrigasyon günleri azaltılabilir ve sonunda irrigasyon daha seyrek kullanılabilir ve hatta bırakılabilir.
26 Olgu 2: 9 Yaşında Bir Erkek Çocukta Aşırı Aktif Mesane ve Enürezis Tedavisi Hedefler Bu bölümü tamamladıktan sonra şunları yapabileceksiniz: 1. Sürekli altını ıslatmanın yaşam kalitesi üzerindeki etkisini anlamak 2. Dokuz yaşındaki erkek çocuk ve ebeveynleri için bir öğretim planı uygulamak 3. Çocuklarda alt üriner sistemin anatomik ve fizyolojik özelliklerini karşılaştırmak ve kıyaslamak 4. Değerlendirme bulgularını çocuğun alt üriner sistem durumuyla ilişkilendirmek 5. Aşırı aktif mesane (AAM), gündüz inkontinansı ve yatak ıslatma ile ilişkili çeşitli faktörleri tanımlamak 6. AAM / gündüz üriner inkontinans (GÜİ) ve yatak ıslatma için tedavi planını ana hatlarıyla belirtebilmek Anahtar Kelimeler: AAM, yatak ıslatma, non-monosemptomatik, üroflovmetre, ultrasonografi, mesane günlüğü, GÜİ Arka plan Demir, gece ve gündüz idrar kaçırması tanısı konmuş 9 yaşında bir çocuktur. Evde ve okulda Üç çocuklu ailenin ortanca çocuğudur. 12 ve 6 yaşlarında iki erkek kardeşi vardır. Annesi ve babasıyla birlikte kırsal kesimde yaşamaktadır. Ailenin bir köpeği ve birkaç tavukları vardır. Babası lisede öğretmen, annesi ise çocuk bakıcısıdır.
27 Ağabeyi 10 yaşına kadar yatağını ıslatmış. Demir, okuldan sonra arkadaşlarıyla futbol ve video oyunları oynamayı seviyor. Okula gitmekten hoşlanıyor ve matematiği seviyor. Yaz aylarında bir yaz kampına gitmiş ve aile doktoru kamp sırasında yatağını ıslatmasını kontrol altına almak için ona desmopressin reçete etmiş. Değerlendirme Hikâye: Demir annesiyle birlikte kliniğe gelir. Gündüz ve gece altını ıslatması devam ettiği için pratisyen hekim tarafından sevk edilmiştir. Cevaplarına dayanarak aşağıdaki bilgileri elde edilir: Gündüz ve gece altını ıslatıyor, hem külotu hem de pantolonu sık sık ıslak. Genellikle bu şekilde dolaşıyor. Kaçırması genellikle külotunda giderek büyüyen büyük bir ıslak noktayla başlıyor. Annesi ayakta durarak kıpırdama hareketleri gibi idrar tutma manevralarını yaptığını gördüğü zamanlarda, onu tuvalete gönderdiğini söylüyor. Okuldan sonra, dışarıda futbol oynarken veya video oyunları oynarken daha sık altını ıslatıyor. Ani sıkışma şikâyeti onu özellikle rahatsız ediyor. Toplamda, işeme sıklığı günde yaklaşık 9 kez. İşeme sırasında ıkınmıyor. Sıvı alımı günde yaklaşık 7 bardak. Geceleri bez takıyor. Derin uyuyor ve işemek için hiç uyanmıyor. Kaka problemi yok, gayta inkontinansı yok, her gün dışkı yapıyor ve Bristol dışkı skalasına (Bristol stool chart) göre tip 3-4. Psikososyal değerlendirme: Klinik başvurusundan önce annesi SDQ'yu (Güçler ve Güçlükler Anketi) doldurmuş: toplam puanı 10 olarak saptanmış, bu sonuç normal ve herhangi bir davranış problemi şüphesi yok. Okul başarısı iyi ve normal konsantrasyona sahip. Okula gitmeyi ve arkadaşlarını görmeyi seviyor.
28 Aile durumu: mutlu ve sağlıklı bir aile ilişkisi var. Mesane problemlerinin etkisi: Özellikle okuldayken sık sık tuvalete gitmesi gerektiğinde utanıyor. Pantolonunun ıslak olması onun için sinir bozucu ama bu durumunu herkes göremiyor. Alt ıslatma sorununu sadece en yakın arkadaşı biliyor. Arkadaşlarında kalmaktan hoşlanmıyor. Yaz kampı sırasında reçete edilen desmopressin etkili olmadı ve halen alt ıslatma sorunu yaşamakta. Bunu tekrar kullanmak istemiyor. Hiç şiddete maruz kalmadı. İlgilendiği sporlar: Futbol ve yerel futbol kulübünün taraftarı olmak onun tutkusu. Mesane günlüğü Saat İşenen hacim (ml) İdrar inkontinansı İçtiği sıvı (ml) Sa at İşenen hacim (ml) İdrar inkontinansı İçtiği sıvı (ml) 8.30 200 8. 00 150 10.00 200 10. 00 60 200 11.15 70 11. 30 200 11.30 Külot ıslak 100 12. 00 20 Damlatma 13. 00 200 12.30 80 13. 30 90 14.00 90 200 15. 30 200 17.00 70 P ıslak 250 17. 00 50 Külot ıslak 18.00 400 18. 00 200 18.30 100 18. 15 100 19.30 100 19. 00 80 200 19. 20 120 19. 40 110 20. 00 120 Toplam 6 kez 1350 Top lam 9 kez 1350
29 Üroflovmetri Üriner ultrasonografi Rektum çapı İşeme sonrası mesane hacmi Fizik muayene (doktor tarafından yapılan) - Nörolojik ve anatomik olarak anormallik yok. Üriner sistem ultrasonografisi: Böbrekler normal uzunluk ve boyutta, üreterler normal. İşeme sonrası mesane duvar kalınlığı 4 mm. 0 10 20 30 40 50 5 1015202530354045505560 Akış hızı (mL/sn)
30 Sonuç Demir, gece ve gündüz idrar kaçıran bir çocuktur. Semptomlara ve mesane günlüğüne dayanarak aşırı aktif mesane tanısı konulmuştur. Kabızlık veya başka bir şikâyeti yoktur. Tedavide ilk adım üroterapiye başlamaktır. Mesane hacmi küçük olduğundan, ani sıkışma hissini kontrol etmesine yardımcı olmak için okuldan önce ve sonra olmak üzere günde iki kez 2,5 mg oksibutinin reçete edilir. Oksibutinin ile başlamak sadece ürolojik nedenlere yönelik değil, aynı zamanda zihinsel destek olması içindir; mesanesini ne kadar erken kontrol ederse, mesane eğitimine devam etmek için o kadar iyi motivasyona sahip olacak ve bu durum kendine olan güveninin artmasına yardımcı olacaktır.1-3,6,9 Tedavi aşaması Üroterapinin başarılı olması için gereken koşullar. Tedavinin mantığı, hastanın motivasyonu ve beklentileri kapsamlı bir şekilde sorgulanmış ve tartışılmıştır. Nihai hedef: Üroterapi tedavisinin sonunda, gündüz ve gece boyunca daha az veya hiç alt ıslatmaz hale gelmesiyle hem çocuğun ve hem de ailesinin memnuniyeti hedeflenmektedir. Kısa vadeli hedefler: 1. Açıklama ve gerçekleri ortaya koyma: Çocuğun kendisi ve ailesi mesanenin nasıl çalıştığını ve aşırı aktif mesanede nelerin yanlış gittiği konusunu yeteri kadar anlamıştır. Gün boyunca kuru kalmanın neden zor olduğunun farkına varmışlardır. Wee factory 2. İşeme planı: Aşağıdaki metin kutusuna ve eğitim önerilerine (Training Instructions) bakın Çocuk ve annesi, yaşına uygun ortalama sıvı alımının ne olduğunu ve sıvı alımının gün boyunca nasıl eşit bir şekilde ayarlanacağını öğrenmiştir.
RkJQdWJsaXNoZXIy NjM1NTk=