1 Libro de Uroterapia Una aproximación basada en casos clínicos ESPU, ESPU-N, ICCS 2022 AUTORES: ANKA NIEUWHOF-LEPPINK, JENS LARSSON, GUNDELA HOLMDAHL, ANJU GOYAL ILUSTRACIONES: DIMME VAN DER HOUT TRADUCCIÓN: PILAR ECHEVERRÍA, XIMENA RECABAL, FRANCISCA YANKOVIC
2 INDICE Prólogo 3 Sección 1 Introducción 4 1. Prefacio 4 2. Objetivos de aprendizaje 6 Sección 2 Generalidades 7 1. Disfunción vesico intestinal funcional 7 2. Uroterapia y uroterapeutas 8 3. Manejo en equipo 9 4. Evaluación y diagnóstico 10 5. Intervenciones terapéuticas 12 6. Evaluación del tratamiento 14 Sección 3 Casos 16 Caso 1 Constipación en un niño de 7 años 16 Caso 2 Enuresis y vejiga hiperactva en un niño de 9 años 24 Case 3 Micción disfuncional en una niña de 10 años 36 Case 4 Vejiga hipoactiva (floja) en una niña de 14 años 48 Case 5: Incontinencia de risa (giggle) en niña de 10 años 53 Referencias 62 Anexos 66 Anexo 1: Puntuación de Disfunción del Tracto Urinario Inferior (DTUI) 66 Anexo 2: Diario Vesical e Intestinal 67 Anexo 3: Escala de deposiciones de Bristol 68 Anexo 4: La Fábrica de Caca 69 Anexo 5: Diario vesical e intestinal 71 Anexo 6: La Fábrica de Pipi 72 Anexo 7: Entrenamiento miccional 74 Anexo 8: Diario de entrenamiento día 78 Anexo 9: Teleconsulta 79 Anexo 10: Diploma 81 Anexo 11: Instrucciones de uso de alarma de enuresis 82 Anexo 12: Diario para incontinencia nocturna/enuresis 86
3 PROLOGO Es un honor y un placer el escribir el prefacio de este libro web de uroterapia. Este libro fue completamente pensado y realizado por la ESPU, gracias a los autores pertenecientes al grupo de enfermeras de la ESPU y al comité educacional. La uroterapia en una modalidad terapéutica de importancia y resulta ser la pieza clave en el tratamiento de las alteraciones funcionales de la vejiga, sin embrago, requiere de personal experto y dedicado con capacitación específica en el tema y un alto nivel de motivación. Desafortunadamente, incluso en Europa, la uroterapia no tiene un alcance y disponibilidad como se requiere, principalmente por falta de recursos y de un entrenamiento especializado de uroterapeutas. Estas fueron las razones que impulsaron la creación de este libro web, en la esperanza que ayude a la difusión del conocimiento y la práctica de las técnicas y procedimientos, así como también en la compresión de los mecanismos que subyacen a las disfunciones del tracto urinario inferior. Este libro tiene un enfoque muy práctico, basado en la descripción y discusión de casos clínicos típicos de pacientes con síntomas urinarios bajos y estoy seguro que será muy bien recibido por los miembros de la ESPU que naveguen en nuestro sitio web. Una vez más la ESPU demuestra con este libro que es una sociedad científica activa, con especial interés en la promoción y difusión del conocimiento de la Urología pediátrica. Agradezco una vez más, en representación de los miembros de la ESPU, a los autores de este libro por su tremendo esfuerzo y dedicado trabajo. Emilio Merlini F.E.A.P.U. Presidente de la ESPU, 2022- Septiembre
4 Capitulo 1 Introducción 1 Prefacio En pacientes con trastornos funcionales de la de vejiga e intestino, tales como incontinencia urinaria, enuresis, constipación e incontinencia fecal; las medidas conocidas como Uroterapia son el tratamiento de elección. Este es un manejo no invasivo, enfocado en la re-educación y rehabilitación de la función vesical e intestinal. El objetivo de la Uroterapia es lograr la normalización del hábito miccional e intestinal y la prevención de futuros trastornos funcionales, mediante el entrenamiento. La Uroterapia estándar da énfasis a la educación de la familia y el niño(a) e indica cambios en los hábitos vesical/ intestinal como tratamiento. Los cambios de estilo de vida incluyen cantidad de líquido a tomar durante el día y la frecuencia en que el niño debería ir a orinar. La uroterapia también tiene como objetivo enseñar al niño(a) la manera correcta de orinar, por ejemplo, la postura y las contracciones musculares. El seguimiento se realiza mediante cartilla o diario miccional que al ser implementado durante meses por el paciente constituye parte del tratamiento. Los trastornos intestinales pueden asociarse a disfunción del tracto urinario bajo. La disfunción vesical e intestinal puede ser compleja, con causas que se entremezclan, resultando en un desafío terapéutico. Los problemas de constipación e infección urinaria deben ser abordadas al comenzar el plan de tratamiento. Se considera una uroterapia exitosa, cuando los padres y el niño, están suficientemente conformes con el progreso del manejo y los profesionales de salud están satisfechos de que se hayan abordado todos los factores de ingesta y evacuación que pueden afectar la función intestinal y vesical. Cuando la uroterapia estándar no funciona, se recomienda uroterapia especifica. La Uroterapia especifica está enfocada en un entrenamiento intensivo del paciente basado en tres pilares fundamentales: cómo orinar, cuando orinar y cuan frecuente orinar, es esencial enseñar un adecuado hábito miccional. La uroterapia específica involucra manejo multidisciplinario, como apoyo psicológico y modificación del comportamiento, retroalimentación (biofeedback) mediante el
5 uso de uroflujómetro y/o kinesioterapia. La uroterapia se considera una "especialización" y puede ser realizada por profesionales de la salud como enfermera, kinesiólogo o psicólogo, que hayan recibido una formación específica. Debido a la etiología multifactorial de esta condición, se espera que el profesional brinde atención a estos pacientes que pueden presentar una mezcla de trastornos somáticos, psicosociales y de comportamiento. Un importante indicador de un deterioro en la calidad de vida (salud) es la severidad de la incontinencia y/o las comorbilidades, tales como los problemas sociales y emocionales4. Este libro contiene el lineamiento y las estrategias comprobadas sobre cómo aplicar correctamente los principios de la uroterapia. Empleando casos clínicos, nuestro objetivo es presentar la realidad clínica. Esperamos que esto facilite a los uro terapeutas, incluyendo enfermeras y kinesiólogos, el dominio de la información esencial sobre disfunción vesical e intestinal, el diagnóstico y las herramientas terapéuticas, como biofeedback, las intervenciones conductuales y la terapia farmacológica. Cada uno de los 5 casos presenta la historia de un paciente con una o varias condiciones relacionadas con el funcionamiento de la vejiga y/o el intestino. Estos casos tratan de niños en edad escolar con diferentes antecedentes y condiciones de disfunción del tracto urinario inferior (DTUI), como constipación, vejiga hiperactiva, disfunción miccional, incontinencia de la risa, vejiga hipoactiva y enuresis, como también aspectos relacionados a la uroterapia, diagnóstico y sus intervenciones. Este texto contiene links con material disponible, como cartilla miccional, dibujos, explicaciones e instrucciones para educación de pacientes y sus familias. La evaluación, el diagnóstico y los diferentes elementos de uroterapia se enfatizan a lo largo de cada caso, lo que ayuda a promover la toma de decisiones clínicas.
6 2 Objetivos del Aprendizaje Temario - Diagnóstico: cómo evaluar al niño y priorizar la atención de manera adecuada. Como formular el diagnóstico/sub diagnóstico basado en historia médica y psicosocial. - Herramientas diagnósticas: cómo usar el flujómetro, la cartilla miccional, ultrasonido y cuestionarios. - Educación para el paciente: cómo educar al niño(a) y padres de manera efectiva. - Paciente: cómo reconocer y abordar la preocupación del niño y/o de los padres. Preguntas útiles para el razonamiento clínico y hacer el diagnóstico correcto - Problemas de conducta en pacientes con incontinencia. - Cómo formular un plan de tratamiento basado en la mejor evidencia actual, el conocimiento del profesional y los valores y preferencias del niño y su entorno. - Cuáles son los elementos de la uroterapia y cómo usar estas herramientas terapéuticas dependiendo del diagnóstico, tales como la uroflujometría, cartilla miccional biofeecback y kinesiología de piso pélvico. - Cómo se incluye la psicoterapia cognitivo-conductual en el plan de tratamiento - Las técnicas terapéuticas conductuales: cuáles son las dificultades pare el éxito en el tratamiento, cómo se motiva y se apoya al niño. - Si el tratamiento no tiene buen resultado, ¿cuáles son las causas más evidentes y cuáles son los próximos pasos por seguir? - El rol del Uroterapeuta.
7 Capitulo 2: Generalidades Este libro emplea la terminología globalmente aceptada de ESPU – ICCS1-4 A continuación, discutiremos brevemente la terminología, los aspectos diagnósticos, el rol del uroterapeuta y el fundamento de los planes de tratamiento. 1. Disfunción Vesical e intestinal La Disfunción Vesical e Intestinal (DVI) es un término que incluye la Disfunción del Tracto Urinario Inferior (DTUI) y disfunción intestinal. Los síntomas de DTUI son clasificados de acuerdo con su relación con la fase de llene y vaciado vesical. La sintomatología del tracto urinario inferior (STUI) se puede presentar como urgencia miccional y alteración de la frecuencia miccional con o sin incontinencia de orina o ITU recurrente. Los posibles diagnósticos de un niño(a) con DTUI son: vejiga hiperactiva, micción disfuncional, vejiga hipoactiva o “floja”, aplazamiento de la micción (retenedores), incontinencia de esfuerzo, incontinencia de la risa, reflujo vesico vaginal, incontinencia y enuresis. Existen distintos subtipos de DTUI, (tabla 1) las que están clasificadas de acuerdo con su relación con la fase de llenado y/o vaciado vesical. Los factores de riesgo para estos subtipos de DTUI son genéticos, demográficos, ambientales, conductuales y anatómicos. En consecuencia, el tratamiento es multidisciplinario, requiriéndose un adecuado diagnóstico para lograr un tratamiento exitoso. Subtipos Síntomas Signos Vejiga Hiperactiva - Frecuencia - Urgencia Miccional - Incontinencia de orina - Constipación - Enuresis - Hiperactividad del detrusor (cistomanometría) - Maniobras retentivas - Curva en campana o torre - Pared vesical gruesa - Bajo volumen miccional Micción Disfuncional - Falla en la relajación del - Residuo postmiccional (RPM) elevado
8 (disinergia detrusor/esfínter) esfínter durante la micción - Sin nocturia - Incontinencia de orina - Constipación - ITU - Enuresis - Curva en Staccato o interrumpida - Frecuencia miccional normal Vejiga Hipoactiva - Baja frecuencia miccional - Incontinencia - Constipación - ITU - RPM aumentado - Curva en Staccato o interrumpida - Grandes volúmenes miccionales - Pobre contractibilidad del detrusor (cistomanometría) Aplazamiento de la micción - Baja frecuencia miccional - Incontinencia - Curva normal a la uroflujometria. - Ingesta de líquidos normal. - Con frecuencia asociado a trastornos de conducta. - Subtipos de DTUI; La evaluación y documentación debería basarse en el seguimiento de los parámetros; incontinencia de orina (presencia o ausencia y frecuencia), frecuencia miccional, urgencia miccional, volúmenes de orina, ingesta de líquidos, criterios de ROME-IV. 2. Uroterapia y Uroterapeuta La Uroterapia (también conocido como entrenamiento vesical) es la primera línea de tratamiento para todos los tipos de DTUI. Puede ser definida como la re-educación o rehabilitación vesical con el fin de corregir cualquier anomalía modificable en la función de llenado y vaciamiento de la unidad detrusor-esfinteriana. Comorbilidades como la constipación, infección urinaria (ITU) y problemas conductuales, deberían ser valorados y tratados durante la uroterapia. Para las comorbilidades y severas vejigas
9 hiperactivas, puede ser necesario el complementar con medicamentos. El tratamiento de la DTUI en niños en ocasiones es complejo y requiere tiempo y paciencia. Uroterapeuta es el término (ICCS) acuñado para el profesional de salud, con formación en psicología, enfermería, kinesiología o medicina, que ha obtenido su conocimiento a través del entrenamiento con enfermera(o) especialista en incontinencia urinaria en pediatría, kinesiólogos con manejo en piso pélvico y/o patología psicológica. El uroterapeuta debe tener nociones en anatomía, fisiología y patología en el sistema gastrointestinal y urinario. Además, el profesional debe comprender las evaluaciones psicológicas y conductuales de los pacientes, de tal manera que pueda analizar el problema del niño incontinente y recomendar las modificaciones correspondientes.6 3. Manejo en equipo El tratamiento de un niño(a) con disfunción vesical e intestinal es un trabajo en equipo. Por lo tanto, siempre debe ser manejado en forma multidisciplinaria. Cada uno de los integrantes del equipo (personal de salud) debe evaluar la DTUI, con un screening inicial de las comorbilidades conductuales, educando al paciente/familia e instruyendo sobre hábitos normales de micción y defecación. Por lo tanto, se necesitan áreas compartidas de especialización y experiencia específica en ciertas disciplinas. Rol del Uroterapeuta La uroterapia es proporcionada específicamente por el uroterapeuta que elabora un plan de tratamiento y aconseja al niño y a los padres durante el mismo. Los uroterapeutas entregan herramientas y aconsejan para modificar los hábitos miccionales y defecatorios; por lo tanto, deben poder entrenar al paciente y tener un contacto frecuente con el niño(a) y los padres. En determinadas situaciones, el uroterapeuta debe tener el valor de hacer una pausa en el tratamiento. La mantención de un tratamiento con malos resultados puede causar frustración y desmotivación en el paciente y sus padres. Rol del Kinesiólogo(a) Los kinesiólogos(as) están capacitados para evaluar la disfunción muscular y prescribir ejercicios como la relajación, el fortalecimiento o la resistencia de los músculos del suelo pélvico para facilitar la defecación y tratar la micción disfuncional. El kinesiólogo(a) contribuye en la evaluación musculoesquelética y al análisis de los movimientos. Estos
10 profesionales pueden emplear la ecografía abdominal y perineal para evaluar el suelo pélvico y la función de los músculos abdominales y proporcionar biofeedback. Rol del Clínico (urólogo/pediatra) El medico evaluará los síntomas del niño, la historial médica y realizará un examen físico, descartando problemas neurogénicos y anatómicos. En caso de que la uroterapia falle, el equipo médico puede decidir indicar fármacos y/o realizar más estudios, como una urodinamia o una cistoscopia. Rol del Psicólogo La Incontinencia puede estar asociado a una serie de síntomas o trastornos psicológicos. Los cuestionarios de comportamiento, como CBCL (Child Behavior Checklist) o similares, sugieren problemas emocionales y conductuales, por lo que se requiere una evaluación y tratamiento psicológico/psiquiátrico óptimo. Es más, cuando el tratamiento falla por problemas de comportamiento, ansiedad o depresión, es bueno buscar la evaluación de un psicólogo.20 4. Evaluación y Diagnostico El diagnostico puede ser realizado en base a la historia clínica, examen físico, uroflujometría, Ecografía Renal y vesical y Cartilla miccional/defecatoria. El score de síntomas de disfunción miccional (anexo 1) es la principal herramienta para evaluar y monitorizar el progreso del tratamiento. Cuestionarios de conducta o Calidad de vida son elementos necesarios para analizar el comportamiento del niño.1,-8 Es tarea del uroterapeuta evaluar el problema de un niño, su gravedad, el impacto en la calidad de vida y la motivación para el tratamiento y decidir qué pasos (secuencia de tratamiento) o elementos de uroterapia son necesarios. El pensamiento crítico es crucial, y las siguientes tres preguntas deben realizarse al principio y reevaluarse durante el tratamiento: 1.- ¿Existe un diagnóstico claro y de que subtipo de Disfunción TUI se trata? Un diagnóstico correcto es importante para iniciar un tratamiento adecuado. La piedra angular de un buen diagnóstico es principalmente una detallada historia miccional que incluya frecuencia, urgencia, cuándo y cómo ocurre incontinencia urinaria, formas de tratar los síntomas de DTUI, antecedentes de infecciones urinarias febriles y posición
11 para ir al baño. El historial de defecación debe estar centrado en los criterios de Roma IV para la constipación. 2.- ¿Es la uroterapia la terapia ideal para el problema del niño? Antes de iniciar el entrenamiento miccional, se deben excluir las causas anatómicas y neurológicas de la DTUI. El tratamiento primero debe abordar las infecciones del tracto urinario (si las hay), seguido de la disfunción intestinal (si existe) y luego los síntomas diurnos y finalmente la Enuresis. 3.- ¿El grado de desarrollo, la madurez y el entorno social del niño son adecuados para someterse a este tratamiento? La evaluación psicosocial es importante para juzgar si el niño tiene la capacidad psicológica y la motivación para entender sus problemas vesicales/intestinales y comprender la justificación de la terapia. El tratamiento requiere un cambio en el comportamiento de evacuación intestinal del niño y, por lo tanto, el paciente debe tener la disciplina y la motivación para persistir en la terapia, y la familia debe poder apoyar al niño durante este proceso. Los niños menores de 6 años en general no tienen suficiente conciencia corporal o la capacidad de autorreflexión y disciplina. Por lo tanto, los niños menores de 6 años no deberían recibir uroterapia intensiva. No obstante, en estos casos es más importante explicar a sus padres cómo apoyar a su hijo. Acontecimientos importantes como el cambio de casa, cambio de colegio, o la llegada de un nuevo hermano(a) pueden ser motivos válidos para posponer el inicio del tratamiento. Los problemas de interacción dentro de la familia también pueden tener un impacto negativo en los resultados del manejo. Los trastornos emocionales y del comportamiento, como el TDAH, se observan con mayor frecuencia en niños con DTUI. Es fundamental considerar esta realidad. Se recomienda utilizar cuestionarios como el CBCL (ver www.aseba.org) o Strength and Difficult Questionnaire (SDQ, ver www.sdqinfo.org/a0.html) para recopilar información sobre el comportamiento del niño y/o si existe un motivo de preocupación. Los problemas de comportamiento interfieren con el tratamiento y ocasionan resultados menos favorables.18-20 Será útil examinar cada uno de estos tres elementos por separado, pero es importante señalar que éstos están interrelacionados.
12 5. Intervenciones terapéuticas Entrenamiento para constipación La Constipación debe ser manejada antes que la DTUI. La impactación fecal, comprime el cuello vesical y uretra contribuyendo a los síntomas del tracto urinario bajo, El tratamiento consiste en un programa de entrenamiento, medicación como laxantes y cambios a estilo de vida saludable. 1,4,14 Programa de entrenamiento: Se aconseja que el niño vaya al baño para intentar defecar a los cinco minutos después de comer (para aprovechar el reflejo gastro cólico). Se debe motivar al niño a pujar activamente, con los pies firmes en el suelo o apoyarse en un taburete si es necesario. El objetivo es flexionar las caderas más de 90 grados, lo que permite que el ángulo anorrectal se rectifique, facilitando la defecación. El niño debe ser participe del proceso y no debe, por ejemplo, leer un libro que distraiga su atención. Para optimizar el efecto del hábito de ir al baño, es bueno darle al paciente una tarea específica. Por ejemplo, se le puede pedir que puje activamente diez veces con el abdomen, manteniéndose así durante un rato, luego se relaje y posteriormente pujar diez veces nuevamente. Los resultados se registran en un diario de defecaciones, distinguiendo entre la defecación espontánea y la defecación planificada. Esto ayudará al niño a volver a identificar el deseo defecatorio. El diario da una idea del progreso del tratamiento y tendrá un efecto motivador en el niño y los padres. El registro en el diario, proporciona también una impresión de la adherencia a la terapia. Algunos niños que tienen un recto muy dilatado sin sensación de llenado podrán necesitar ayuda con lavados o enemas para iniciar el hábito de ir al baño. Uroterapia Estándar La uroterapia estándar combina evaluación (con el registro en una cartilla miccional de frecuencia miccional, volumen miccional y episodios de incontinencia), educación y desmitificación, instrucciones de modificación del hábito miccional, consejos sobre el estilo de vida con respecto a la ingesta de líquidos y apoyo para el niño y sus padres.4,5,6. 1.- Un punto crucial de la uroterapia es proporcionar a los padres y a los niños explicaciones adecuadas sobre la etiología, prevalencia y fisiopatología de la DTUI. Esto tranquilizará a los padres, ayudándolos a comprender las causas de los accidentes de incontinencia urinaria del niño y el fundamento de la terapia, mejorando su adherencia.
13 2.- Se dan instrucciones sobre la ingesta adecuada de líquidos y la micción regular durante el día. Se estimula al niño a intentar ir al baño siete veces y beber siete vasos de agua al día. 3.- Se proporciona una explicación de la postura correcta para ir al baño y se recomienda usar un taburete para apoyar los pies si los éstos no tocan el suelo con facilidad. Además, se les enseña a relajar el abdomen cuando orinan. 4.- Se debe llevar registro en una Cartilla Miccional para el autocontrol, la motivación y para proporcionar al niño y a los padres información sobre el progreso del tratamiento, el cumplimiento y la adherencia. Después de introducir los elementos de la uroterapia, el niño practica en casa durante un máximo de tres meses. Durante este período de práctica, se brinda asesoramiento durante seguimientos frecuentes que pueden ser presenciales, telefónicos o por videollamada. Uroterapia Especifica Cuando los resultados de la uroterapia estándar no son satisfactorios, se recomienda una uroterapia específica para determinados subtipos de DTUI. La uroterapia específica es multidisciplinar y comprende intervenciones específicas como apoyo psicológico y modificación de la conducta, biofeedback, fisioterapia, entrenamiento con alarmas y neuro modulación. Puede combinarse con farmacoterapia si está indicado.5 -8 Biofeedback: Es un importante elemento de la uroterapia específica. Es el proceso de tomar mayor conciencia de la acción de los músculos/esfínteres del piso pélvico mediante instrumentos externos que brindan información sobre la acción de estos músculos, y así, incrementar la conciencia y el control voluntario por parte del niño. Se puede usar biofeedback visual o auditivo, que junto con el entrenamiento y el estímulo del terapeuta, mejorarán el control motor. Incluye mostrar al paciente cuando su vejiga está vacía mediante el uso de uroflujometría, ultrasonido y/o electromiografía (EMG) en tiempo real. - Uroflujometría en tiempo real: en este método, el niño puede observar la curva de flujo durante la micción. Se le enseñará a reconocer cuando orina incorrectamente y se le indicará que siga intentándolo, a través de una postura relajada (suelo pélvico relajado) hasta que logre una curva continua en forma de campana. - El ultrasonido se puede usar para verificar si la vejiga está vacía después de orinar, entregando retroalimentación al niño sobre su desempeño.
14 - Además, fisioterapeutas/uroterapeutas capacitados y experimentados pueden realizar ecografías transabdominales o transperineales que brindan información directa al niño sobre el movimiento de los músculos del piso pélvico y su efecto en el cuello de la vejiga cuando el niño contrae y relaja el piso pélvico. - La electromiografía (EMG) proporciona información adicional sobre el uso del piso pélvico durante la micción, esto ayudará al niño a aprender a contraer y relajar los músculos del suelo pélvico a voluntad. Entrenamiento del Piso Pélvico: La conciencia de los músculos del suelo pélvico se puede enseñar a través del enfoque de todo el cuerpo utilizando técnicas como la relajación progresiva, el trabajo con balón sentado y patrones sinérgicos conocidos. La acción de los músculos del piso pélvico sobre el patrón de vaciado es un signo de vaciado disfuncional. Se caracteriza por un patrón de flujo entrecortado o intermitente con un tiempo de micción generalmente prolongado y un vaciado vesical incompleto. El objetivo es que el niño interiorice la sensación de relajación, y tenga la conciencia suficiente para practicarla correctamente y aplicarla en el inicio y durante la micción. La forma de enseñar el conocimiento de los músculos del piso pélvico a un niño en particular depende de las necesidades de aprendizaje motor de ese niño que varían con muchos factores, como la edad, la conciencia sensoriomotora y la capacidad cognitiva. Hay que considerar que solo el entrenamiento de los músculos pélvicos no parece ser útil para enseñar la continencia. La combinación de todos los elementos de uroterapia específica, modificación del comportamiento y seguimiento frecuente son primordiales. Elementos claves de aprendizaje de la uroterapia: En esencia, los niños aprenden cómo orinar, cuándo orinar y con qué frecuencia tienen que orinar. Para alcanzar resultados de entrenamiento óptimos, estos tres elementos de aprendizaje deben practicarse juntos repetidamente. 6. Evaluación del tratamiento Los resultados del tratamiento pueden evaluarse objetivamente según los criterios ICCS: sin respuesta (0-49 % de reducción de los síntomas), respuesta parcial (50-99 % de reducción de los síntomas) y respuesta completa (100 % de mejora). Sin embargo, el éxito del tratamiento también está determinado por el grado de satisfacción con los resultados del niño y sus padres. La satisfacción y la mejora de la calidad de vida pueden ser una razón para finalizar el tratamiento en lugar de esforzarse persistentemente por obtener resultados óptimos.
15 Cuando falla la uroterapia, es importante que el uroterapeuta pueda explicar el motivo. Una condición médica subyacente puede explicar el fracaso. Es recomendable reevaluar si el diagnóstico inicial fue correcto mediante la realización de un examen físico y urodinámico adicional.1-4 En caso de que el paciente sea demasiado inmaduro, es posible que no tenga las habilidades cognitivas y/o motoras para comprender y completar la uroterapia. Una situación familiar problemática, como un divorcio, puede ser motivo de fracaso. A veces puede deberse a la incapacidad de formar una relación de comunicación y de trabajo con la familia ("no funciona"). En este último caso, puede ser útil pedirle a un colega que se haga cargo y continúe con la capacitación. En otras situaciones se necesita más apoyo psicológico. Los niños con problemas de comportamiento, como el TDAH, también pueden tener dificultades para comprender y seguir instrucciones.
16 Sección 3. Casos Clínicos Caso 1: tratamiento de la Constipación en un Niño de 7 años Objetivos: Después de terminar este capítulo, Ud. será capaz de: ! Entender la anatomía y fisiología básica del sistema digestivo y ser capaz de explicarlo al paciente y su familia. ! Entender el impacto en el paciente y su familia de la constipación e incontinencia fecal. ! Conocer los síntomas de la constipación funcional en los niños. ! Conocer la evaluación básica y el tratamiento de la constipación. ! Conocer las opciones de tratamiento farmacológico y no farmacológico de la constipación. Palabras claves: Constipación, diario intestinal, Criterios Roma IV, entrenamiento intestinal, Ultrasonografía. Antecedentes De la consulta Juan es un niño de 7 años con peso y talla normal. Ha presentado escurrimiento fecal 1 a 2 veces por semana durante los últimos 2 años. Tiene deposiciones 4 - 7 veces por semana y son tipo 3 - 5 según la clasificación de Bristol. No le gusta usar los baños de su escuela, por lo que no defeca allí. Sus deposiciones son de gran volumen y tapan el baño, pero su paso no es doloroso y no son tan duras. Juan orina 3 - 4 veces al día, sin incontinencia, urgencia ni otros problemas de vaciamiento vesical. Tampoco presenta enuresis. Su dieta es variada y
17 regularmente come al desayuno, almuerzo y en la tarde. Toma 3 - 4 vasos de agua o leche al día. La ecografía abdominal muestra una dilatación de 3,7 cm del recto y no presenta urgencia defecatoria. El abdomen es blando y sin distensión, aunque presenta deposiciones palpables en el cuadrante inferior izquierdo. En casa y Escuela Sus padres están divorciados y vive alternadamente con ellos durante una semana. Tiene 2 hermanos menores de 5 y 3 años. Está en su primer año en la escuela y juega mucho video juegos en línea, con sus amigos. Signos: ¿Cuáles son los signos / señales? Si usamos los criterios de Roma IV, hay signos de constipación funcional 1.- Escurrimiento fecal al menos una vez a la semana 2.- Retención de deposiciones en la escuela 3.- Deposiciones de gran calibre en el baño en algunas ocasiones 4.- Recto dilatado, de más de 3 cm, sin necesidad de defecar asociada. Problemas cotidianos 1.- No ir al baño en la escuela 2.- Mucho tiempo sentado frente al computador 3.- Diferente manejo por parte de los padres, podría hacer complejo mantener rutinas 4.- Los padres lo culpan del escurrimiento fecal. Le dicen que debe ir al baño y que no debe ser flojo. Fase de evaluación y compromiso Requerimientos, - Referido desde medicina ambulatoria para el manejo del escurrimiento Diagnóstico correcto, El peso y talla normal e historia de hábito intestinal normal previo, orienta fuertemente a que él no presenta ninguna discapacidad física que cause su
18 constipación. Siempre es bueno inspeccionar su dorso bajo, genitales y ano al menos una vez, para asegurarse que tenga aspecto normal y sin cicatrices o lesiones que hagan sospechar abuso sexual. Esto puede ser realizado por el médico general o un especialista. El uso de los criterios Rome IV nos proporciona el diagnóstico correcto de constipación funcional, cumpliendo 4 de 6 criterios (4, 14). Use la cartilla miccional y el diario intestinal (anexo 2) y la escala Británica de deposiciones (anexo 3) para interrogar al niño acerca de las características de sus deposiciones Objetivos del tratamiento 1.- Detener el escurrimiento 2.- Detener el comportamiento retencionista 3.- Establecer buenos hábitos intestinales. Plan terapéutico De acuerdo con las guías ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition)14 existe 3 principales etapas de tratamiento; evacuar las deposiciones antiguas, tratamiento prolongado con ablandadores fecales para prevenir la recaída y hacer placentero el defecar y el régimen de visitas al baño todos los días. Fase de Tratamiento: Educación / instrucciones psicológicas Es esencial explicar adecuadamente al niño y a sus padres sobre la etiología prevalencia y fisiopatología de la constipación. En esta línea, puede ayudar ilustrar con dibujos que la incontinencia fecal no ocurre intencionalmente. También explicar los signos de la constipación, cómo afecta a la función rectal y los patrones normales de defecación. Usando modelos anatómicos y videos cortos orientados a los niños, esto puede hacerse comprensible incluso a niños pequeños. Para esto recomendamos utilizar el anexo 4, “la fábrica de caca”.
19 Por ejemplo, empezar mostrándoles la función normal del recto en modelos anatómicos y cómo el niño capta las señales y sensaciones que indican que es tiempo de defecar. Esta información es vital para lograr la adherencia al tratamiento, pues éste en ocasiones puede resultar angustiante para la familia, con medicamentos de por medio y cambios en la rutina del hogar. Explicando sobre las señales al defecar, el niño puede entender por qué es importante ir al baño cuando siente ganas de defecar. Los padres deben ser motivados a no castigar al niño, y que más bien lo enfrenten positivamente. Además, se debe explicar que la constipación es de naturaleza recurrente, lo que significa que frecuentemente se acompaña de periodos buenos y malos. Se debe aconsejar respecto a factores dietéticos como la normal ingesta de líquidos y fibra. Farmacoterapia: Desimpactación de deposiciones antiguas: Se recomienda usar enemas una vez al día por al menos 4 días seguidos o altas dosis de Polietilenglicol (PEG o Macrogol) por 4-6 días. De acuerdo con las guías de WSPGHAN, la dosis es de 1 - 1.5 g/Kg/día. Frecuentemente los enemas tienen un efecto muy bueno y directo, pero la desventaja es que debe ser administrado vía rectal, lo que para algunos niños y padres resulta angustiante. El polietilenglicol se administra vía oral, pero su desventaja es que necesita ser dado por al menos 4 días seguidos e incrementa el riesgo de escurrimiento fecal durante el tratamiento. Este tratamiento pude necesitar repetirse si la constipación o el escurrimiento fecal vuelven, esto no es infrecuente en el inicio del tratamiento. Tratamiento de mantención Las dosis de mantención del polietilenglicol son menores que lo indicado durante el régimen de desimpactación. La dosis requiere ser suficiente para mantener las deposiciones blandas y existen diferencias individuales en la dosis ideal. La familia puede usar la escala de Bristol para monitorear la dosis correcta para su hijo. El objetivo del tratamiento es que el niño tenga deposiciones blandas todos los días o cada dos días.
20 El tratamiento con PEG se debe acompañar de una correcta cantidad de agua, pues éste funciona reteniendo el agua en el colon. Si el niño tiene dificultades para tomar el Polietilenglicol, se puede mezclar con jugo. Puede ser tomado en la mañana o en la tarde. La familia debe estar atenta a las recaídas durante el tratamiento. Los signos de éstas pueden ser escurrimiento fecal o defecar infrecuentemente. Cuando esto pasa, los padres deberán tratar con enemas por 1-2 días o aumentar la dosis de PEG por 2-3 días para hacer funcionar nuevamente el tratamiento. El tratamiento con PEG necesita mantenerse en forma continua por al menos 3-6 meses y en muchos casos aún más. El niño necesita tener un hábito intestinal sin comportamiento retencionista por un par de meses antes de que la dosis del PEG pueda bajarse y finalmente suspenderlo. Si se presenta cualquier problema de recurrencia con escurrimiento fecal o que el niño comience a tener deposiciones infrecuentes, el tratamiento debe comenzar nuevamente. Intervenciones uro terapéuticas: La tercera parte del tratamiento es ir al baño después de las comidas, 1-3 veces al día. Esto es para estimular el reflejo gastro cólico y establecer buenos hábitos intestinales. Sentarse 5-10 minutos después de cada comida, aumenta la posibilidad del paso fecal regular. El cómo sentarse en el baño es igualmente importante porque esto puede variar mucho entre los niños. Si se sientan con los pantalones bajo los tobillos, con las piernas separadas y los pies apoyados en el suelo o en un piso, el piso pélvico se puede relajar apropiadamente haciendo el defecar más eficiente. Es importante evaluar también el cómo el paciente empuja las deposiciones. Si el niño(a) puja deprimiendo el estómago, pone tenso el piso pélvico y dificulta la salida de deposiciones. Si empuja su abdomen hacia afuera al pujar, el piso pélvico se relaja y las deposiciones salen más fácilmente. De acuerdo con las guías ESPGHAN, existe 3 recomendaciones respecto de la comida: 1. Comer desayuno, almuerzo y cena. Esto es la mejor manera de activar el reflejo gastro cólico. 2. No comer demasiado pan ni pastas. Estos necesitan mucha agua para hacer las deposiciones blandas, con volúmenes que el niño podría tener dificultades para lograr beber.
21 3. Tomar una cantidad normal de agua, 6-8 vasos al día. No hay evidencia de que el incremento de la ingesta de líquidos pueda resolver la constipación, pero si el niño bebe muy poco, puede afectar el ablandamiento de las deposiciones. Hay que motivar a los niños para estar activos en su tiempo libre y no estar sentado todo el tiempo, por ejemplo, jugando video juegos. Práctica Apoyar al niño durante el tratamiento, ayuda cuando el niño entiende que él/ella necesita práctica. Instrucciones claras y cartillas intestinales ayudan al niño a mantenerse motivado. El objetivo del entrenamiento es que el niño aprenda a reconocer la urgencia de defecar y eventualmente entender que debe ir al baño y no posponerlo.
22 Instrucciones de Entrenamiento Practica en tu casa para lograr hacer caca en forma regular y vaciar adecuadamente tu intestino. Después de cada comida, siéntate en el baño por 5 minutos y trata de hacer caca. Tienes que tratar de concentrarte en esta tarea, por lo que te recomendamos que no lleves el celular y/o otros juegos cuando trates de hacer caca. Los ejercicios que te recomendamos son: Etapa 1: Sentarse en el baño 3 veces al día, después de cada comida “grande” Etapa 2: Sentarse en el baño 2 veces al día, después de la comida en la mañana y tarde Etapa 3: Sentarse en el baño una vez en el día después de la comida Etapa 4: Si durante el día no has hecho caca, te debes sentar en la tarde en el baño después de comer Anexo 5: Diario de entrenamiento intestinal Importante: Si tu sientes la necesidad de ir al baño entre las comidas, por supuesto que debes ir inmediatamente. Si haces caca más seguido, podrás avanzar hacia la siguiente etapa más rápido. Postura: Es muy importante que te sientes en forma adecuada en el baño. Tus pies tienen que estar apoyados completamente en el piso. Si te quedan los pies colgando, es recomendable el usar un piso o banco para apoyarlos. Siéntate derecho, con una leve inclinación hacia adelante. Puedes empujar con tu abdomen suavemente para ayudarte a sacar la caca. Recomendaciones de estilo de vida Come más alimentos ricos en fibra (frutas, vegetales, pan integral). Toma más líquidos, cerca de 1,5 a 2 litros, que equivalen aproximadamente a 7-8 vasos de agua. Es importante mantenerte active, esto ayudará con tu tránsito intestinal, te recomendamos realzar al menos media hora de actividad física al día.
23 Modificación Cuando se opta por un plan de tratamiento, es importante evaluar la capacidad de la familia de adherirse a este plan. ¿Puede la familia manejar los enemas, dar los fármacos regularmente y controlar el que el niño vaya al baño después de las comidas? Si los padres están divorciados; ¿cómo es la relación entre ellos y cómo se establecen las rutinas de los niños? ¿Quién tiene la custodia?, ¿cuánto tiempo pasa el niño con cada uno de sus padres? Si los padres tienen una mala comunicación, la información debe ser dada al otro padre, que podría no asistir a la visita médica. Si existe preocupación respecto al bienestar del niño debido al conflicto entre sus padres, probablemente se deberá involucrar al servicio social para ayudar a la familia. ¿Los profesores necesitan estar involucrados en el tratamiento? En algunas oportunidades es difícil ir al baño durante la jornada escolar, pero si ocurre escurrimiento fecal durante ese periodo, puede hacerse necesario. Los profesores deben estar informados para que puedan ayudar al niño a cambiarse de ropa en caso de escurrimiento. Evaluación (ajustes del plan de tratamiento) Contactar y apoyar a la familiar después de la cita inicial es vital, para controlar cómo va el tratamiento. Existe el riesgo de que la familia no lo lleve a cabo como fue planificado, debido a lo difícil que puede ser la implementación inicial. Contactándolos por teléfono o video, la familia obtiene apoyo y ánimo para continuar el tratamiento. En el control ambulatorio, la reevaluación de los síntomas da luces sobre cómo está funcionando el tratamiento. Use nuevamente los criterios de Rome IV y vea si hay mejoría. Si es exitoso, la evaluación ecográfica del recto debiera revelar un recto vacío con un ancho bajo 3 cm si en el niño no necesita defecar. ¿El tratamiento ha tenido el efecto esperado? ¿Ha cambiado el patrón refectorio y ha cesado el escurrimiento? Si el escurrimiento fecal ha mejorado, pero luego vuelve, podría haber una recaída de la constipación. Otro ciclo de evacuación de heces duras podría necesitarse. Esto no es poco frecuente en los pacientes, sobre todo al inicio del tratamiento.
24 ¿Está funcionando la rutina de ir al baño? Si el escurrimiento no se resuelve pese a un tratamiento agresivo de la constipación, puede ser necesario irrigaciones trans anales (ITA) por algún tiempo. Agregando un sistema de irrigación rectal diariamente o cada dos días, el colon se vacía mejor y se logra un patrón defecatorio normal. El paciente tiene una mayor chance de estar libre de escurrimiento fecal y de tener una mejoría. ITA es un tratamiento invasivo que puede ser muy estresante para algunos pacientes y padres, pero frecuentemente por las molestias propias producidas por el escurrimiento, lo aceptan en forma positiva. Fase Final: Cuando el tratamiento ha dado resultado, con buenos hábitos intestinales, deposiciones diarias y sin escurrimiento por al menos 3 - 6 meses, éste se puede reducir lentamente. Si el niño ha comenzado a defecar por sí solo, las rutinas después de las comidas se pueden omitir en esos días. Las dosis de PEG pueden irse disminuyendo gradualmente; por ejemplo, disminuir 1/4 de la dosis semanalmente. Algunas familias prefieren ir incluso más lentamente. Si el niño usa ITA, los días de irrigación se pueden reducir y finalmente usarlas sólo esporádicamente. Caso 2: Tratamiento de un niño de 9 años con Vejiga hiperactiva y Enuresis Objetivos: Después de completar este capítulo, Ud. será capaz de: 1.- Entender el impacto de estar persistentemente mojado en la calidad de vida. 2.- Implementar un plan educativo para un niño de 9 años y sus padres. 3.- Comparar y contrastar las características anatómicas y fisiológicas del tracto urinario inferior en niños. 4.- Relacionar los hallazgos de la evaluación con el estado del tracto urinario inferior del niño.
25 5.- Identificar los factores asociados a vejiga hiperactiva, incontinencia urinaria diurna y enuresis. 6.- Delinear el régimen terapéutico para vejiga hiperactiva / incontinencia urinaria diurna y enuresis. Palabras claves: vejiga hiperactiva (OAB), enuresis no mono sintomática, uroflujometria, ultrasonido, cartilla miccional, incontinencia urinaria diurna (DUI). Antecedentes David es un niño de 9 años que fue diagnosticado con incontinencia urinaria diurna y enuresis. En casa y en la escuela Él es el segundo de 3 hermanos. Tiene un hermano mayor de 12 años y uno menor de 6 años. Vive con su madre y su padre en el campo, fuera de la ciudad. Él y su familia tienen un perro y algunos pollos. Su padre es profesor de una escuela secundaria local y su madre trabaja cuidando niños. Su hermano mayor mojó la cama hasta los 10 años. A David le gusta jugar futbol y video juegos con sus amigos, después de la escuela. Disfruta ir a la escuela y le encanta matemáticas. Durante el verano, fue a un campamento de verano y el médico de la familia le prescribió desmopresina para manejar la enuresis durante el campamento. Evaluación Historia David viene a la consulta con su madre. Ha sido referido por el médico general dado que se moja persistentemente de día y de noche. Basado en sus respuestas, usted obtiene la siguiente información:
26 Se moja de día y de noche; tanto su ropa interior como sus pantalones están habitualmente mojados. Suele andar así. Comienza con una gran mancha húmeda que se va acrecentando. Su madre refiere que le dice que vaya al baño cada vez que lo ve aguantando, realizando visiblemente maniobras retencionistas como moverse o “menearse”. Después de la escuela, cuando está jugando futbol o video juegos, está mojado con mayor frecuencia. La urgencia de orinar lo molesta particularmente. Su frecuencia miccional es de alrededor de 9 veces por día. No le es necesario pujar mientras orina. Toma alrededor de 7 vasos de líquidos al día. En la noche usa pañales. Tiene un sueño profundo y nunca se despierta para orinar. No tiene problemas defecatorios ni incontinencia fecal. Presenta deposiciones diarias y su Score de Bristol es 3 - 4 (anexo 3 escala deposiciones de Bristol) Análisis Psicosocial: Antes de la visita, su madre completó un cuestionario de fortalezas y debilidades (SDQ): su escore total fue 10, lo que es normal y no hay sospecha de algún problema de conducta. Sus notas escolares están bien y no tiene problemas de concentración. Le gusta ir a la escuela y ver a sus amigos. Situación familiar: feliz y saludable. Impacto de sus problemas vesicales: Se siente avergonzado al tener que ir a menudo al baño, especialmente cuando está en la escuela. Le resulta frustrante mojar los pantalones, pero no todos se dan cuenta y sólo su mejor amigo sabe de su problema de incontinencia. No le gusta pasar la noche con sus amigos. La desmopresina indicada durante el campamento de verano no fue efectiva y se mantuvo mojado. No quiere usarla nuevamente. Nunca ha sido víctima de bullyng. Deportes: Futbol y ser hincha del club de futbol local es su pasión.
27 Cartilla miccional: Hora Volumen orina (ml) Moja Si o no Volumen ingesta agua (ml) Hora Volumen orina (ml) Moja Si o no Volumen ingesta agua (ml) 08:30 200 08:00 180 150 10:00 200 10:00 60 200 11:15 70 11:30 200 11:20 moja do 100 12:00 20 Mojado 12:30 80 13:00 200 14:00 90 200 13:30 90 17:00 70 moja do 250 15:30 200 18:00 400 17:00 50 mojado 18:30 100 18:00 200 19:30 100 18:15 100 200 19:00 80 19:20 120 19:40 110 20:00 120 Total 6 veces 1350 Total 9 veces 1350 Uro flujometría:
28 Ultrasonido: Diámetro rectal Pre miccional El examen físico (realizado por un médico) - Neurológica y anatómicamente normal. Ultrasonido de los riñones: Largo normal, tamaño normal, uréteres no visibles. Grosor de la pared vesical después de la micción: 4mm, sin residuo Conclusión: David es un niño con incontinencia urinaria diurna y enuresis. Basado en sus síntomas y cartilla miccional, se realizó el diagnóstico de vejiga hiperactiva. No tiene constipación ni otras molestias. El primer paso es comenzar uroterapia. Dado que tiene un volumen vesical pequeño, se prescribe oxibutitina 2,5 mg dos veces al día, antes y después de la escuela, para ayudarlo a controlar su urgencia miccional. El inicio de oxibutinina no sólo es por razones urológicas, sino además para una ayuda mental; mientras antes experimente el control de su vejiga, mayor será la motivación que tendrá para continuar su entrenamiento y le ayudará a mejorar la confianza en sí mismo.
29 Fase de Tratamiento Condiciones para el éxito de la uroterapia: Una explicación detallada y consentida de los objetivos de la uroterapia, junto con la motivación del paciente, son requisitos claves para el éxito del tratamiento. Objetivo final: Al final del tratamiento de uroterapia, el niño tendrá menos o ningún accidente de incontinencia durante el día y la noche. Objetivos a corto plazo: 1.- Explicación y desmitificación: El paciente y su mamá comprenden adecuadamente cómo funciona la vejiga y porqué ocurre una vejiga hiperactiva. Logran entender la razón de su dificultad para mantenerse seco en el día. Para este propósito puede utilizar la explicación del anexo 6, la fábrica de pipi (anexo 6) 2.-Entrenamiento miccional: Ver el recuadro y las instrucciones de entrenamiento vesical del anexo 7, instrucciones de entrenamiento (anexo 7) Conocer el promedio de ingesta de líquidos apropiado para la edad del niño y cómo distribuir apropiadamente la ingesta de éste durante el día. • Cómo orinar: El paciente y su familia logran tener conciencia respecto de su posición en el baño, saben cómo mejorarla y que ayudas necesitan para ello. • Cuando orinar: El niño entiende que debe ir al baño “cuando sientes que tienes que ir, tienes que ir”. • Cuán frecuentemente orinar: El niño sabe cuándo y con qué frecuencia debe orinar y que la cartilla miccional (anexo 2, diario vesical e intestinal) será su herramienta de retroalimentación y monitorización del progreso.
30 Instrucciones de entramiento (caso 2 y caso 3) Vas a aprender a: 1. Cómo tienes que orinar (de una forma relajada) 2. Cuándo tienes que orinar ( Intentar de ir al baño cuando sientes la necesidad) 3. Cuán seguido tienes que orinar (aproximadamente 7 veces al día) Si estás ocupado en algo y te dan ganas de hacer pipi, tienes que ir de inmediato al baño. Te puede ayudar el pensar “ mejor voy ahora al baño y así logro llegar a la meta de hacer 7 veces al día” En el colegio, tienes que acostumbrarte también a ir al baño, idealmente en los recreos. Incluso si encuentras que el baño de tu colegio no está muy limpio, anda… en ese caso puedes hacer pipi de pie (sólo en ese caso) Cuando estés en el baño, recuerda: 1. Siéntate derecho, con tus pies completamente apoyados en el piso o en un taburete 2. Mantén tu abdomen relajado 3. Espera que el pipi salga, no lo fuerces a salir 4. Trata de hacer pipi con un chorro, continuo, no entrecortado. 5. Puedes exhalar (botar el aire) suavemente o murmurar cuando estas botando el pipi Cada Vez que hagas pipi debes llenar tu registro (cartilla) de pipi Asegúrate de mantener tu registro de pipi en un lugar visible y fácil de encontrar. Si haces pipi en el colegio puedes anotarlo en una agenda o en algún otro lugar para que te acuerdes de registrarlo una vez que llegues a tu casa. Al final del día es bueno que junto con tu papa o mama revisen el registro del día. ¡Debes tratar de hacerlo de la mejor forma posible! Tú sabes que es importante ir al baño y tratar de ir 7 veces al día. Si te olvidas de hacer pipi, tu vejiga (el globito que guarda el pipi) se puede “agrandar” mucho y eso no es bueno. Siempre piensa en que puedes lograr el objetivo de ir 7 veces al día. Recuerda que es importante también tomar mucho líquido. Tienes que intentar sentir la señal de que tienes que hacer pipi.
31 Objetivos a largo plazo: 1.- Incrementar el volumen miccional máximo, de acuerdo con la capacidad vesical esperada. 2.- Ser capaz de inhibir al urgencia, incrementando el tiempo de continencia urinaria. 3.- Mantenerse seco en la noche. Terapia: David obtiene la información sobre cómo trabaja la vejiga y qué es una vejiga hiperactiva, del uroterapeuta. Se le entrega una explicación escrita del entrenamiento y una cartilla miccional para registrar sus resultados del entrenamiento. El uroterapeuta le explica qué acción tiene la Oxibutinina y los efectos adversos que pueden ocurrir. (ver anexo 7, instrucciones de entrenamiento y anexo) Prescribir anticolinérgicos, le ayudará a disminuir la urgencia. Es importante que ingiera suficientes líquidos y tenga deposiciones todos los días. David comprende el mensaje de que cuando sienta las señales de su vejiga de ir al baño, él debe ir. No está permitido posponer la micción en esta etapa del tratamiento, y debe aprender a reaccionar en forma adecuada ante las señales de su vejiga. (ver anexo 6, la “fábrica de pipí”) Se le da las instrucciones sobre cómo mantener las indicaciones del entrenamiento en su casa. El uroterapeuta le enseña las 3 reglas del entrenamiento: cómo, cuándo y con qué frecuencia orinar. Idealmente el uroterapeuta debería apoyarlo comunicándose semanalmente las primeras semanas para monitorizar el cumplimiento y el progreso del tratamiento. Los papás también deben ayudarlo recordándole e incentivando al niño a seguir las indicaciones. Seguimiento Durante las primeras 3 semanas el uroterapeuta lo llama todos los lunes después del horario de clases, consultando cómo va el entrenamiento. David le debe contar
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